各医疗卫生单位：

为全面了解各医疗卫生单位2014年各项工作开展情况，更好地总结经验、寻找差距、发扬成绩、查漏补缺，卫生局统一组织人员，对各医疗卫生单位年度工作落实情况进行了全面考核，现将考核情况通报如下(公卫线考核另行下文)：

一、主要情况

1. 办公综合线

（1）群教工作：各医疗卫生单位能够结合本单位实际，围绕存在的主要问题扎实开展各项改进提升活动，特色明显，成效突出。如中心医院开展“优质服务我先行”活动，开设“智慧卫生”专区，增设预约挂号、综合查询的栏目，实现网上检验结果自助查询功能；成立外籍人士门诊部，开展涉外门诊服务；开展“一支部一品牌”活动；对停车场进行改造加强管理等；二院“四微助推学习”党建工作品牌以及成立效能办跟踪问效等；精神卫生中心开展了以维护病人合法权益为主题的专题活动等；卫管中心组织开展“掌上书社，我爱阅读”计划，提高干部职工人文素养和服务能力； 北苑成立“健康教育天使”志愿者服务队开展“高血压防控乡村行”义诊活动；江东牵手金职院成立“卓越医生培养基地”；大陈党员干部利用休息时间在“党员先锋岗”轮岗；苏溪开展“好医生、好护士”评选活动；稠城7个社区卫生服务站实施多元化运行；义亭邀请义乌城市网来院就医体验，查摆服务群众的过程当中存在的问题；北苑、城西开展“病人满意度测评”试点。

（2）档案工作：各单位均明确了档案工作的分管领导和档案管理人员，有制度、有库房、有投入、有档案实体，达到开展档案工作的必备条件;全系统除一家单位外其余已全部完成2013年度资料的归档工作,基层单位的归档质量和意识都有一定的提高;各单位文书档案收集归档情况较好,部分单位归档类别较单一和欠缺;各单位大事记等编研资料收集较好,但收进移出、借阅登记等统计台账不全。

亮点工作：一是部分基层单位加大了档案工作的投入，在办公用房紧张的情况下对档案库房和装具进行改造和增加，过去档案工作比较薄弱的卫生院如义亭、大陈、后宅等单位今年的档案工作较以往有了进步；二是卫生监督所档案工作领导重视，克服困难加紧规范并积极争取经费，准备参加档案目标管理的省级认定活动，力争明年达到省二级的标准；三是疾控中心能按时完成档案登记备份工作，创造条件开展档案数字化工作，该单位档案室已被评为浙江省规范化数字档案室；四是在局机关的推动下，全系统公立医疗卫生单位（除卫校、卫管中心外）已全部使用义乌档案信息中心的数字档案室系统管理本单位档案，部分单位已完成电子原文和扫描件的挂接，有档案数字化要求的单位已完成登记备份工作；私立医院有2家单位使用该软件（稠州医院、东方医院）。

（3）信息化：针对服务站建设进展、网络安全情况以及各系统应用情况进行督查，重点针对PSAM卡的使用、数据备份、网络机房环境、数据采集、健康体检、症状检测系统进行检查，检查情况良好。“智慧卫生”项目稳步推进，信息化已经成为卫生管理与各顶业务的重要支撑，建立了区域卫生信息平台，实现了居民电子健康档案、诊疗记录、检查结果等跨医院调阅查询。稳步推进义乌市“双卡合一”项目，实现了诊疗、付费“一卡通”。建立了区域健康管理平台，实施或即将实施区域影像、阳光用药、财务二期、双向转诊、满意度测评、数据采集系统和区域综合管理信息系统，自动采集统计分析医院业务数据，为决策提供参考；实现了卫生院（社区卫生服务中心）疫苗接种排队叫号。

2. 规财线

（1）财务综合管理：票据管理方面，少数单位票据管理欠规范，票据台账不完整，票据未在电脑系统中维护，以前年度票据未清理，个别单位空白发票管理欠规范；资产管理方面，少数单位资产管理欠规范，报废资产无实物；报表报账方面，各单位发票报销时均有资料不全，或内容有差错的情况发生，退单情况较多；病人负担方面，少数单位的病人负担出现反弹现象，门诊均次费用、出院病人平均医药费比上年同期有一定程度的增长。

（2）基建管理：中心医院、中医医院的双回路供电项目进展滞后，未能完成预定目标，给我局有效投资任务的完成造成一定影响。

（3）采招管理和医疗器械：一是各公立医疗机构医疗设备采购都能够按批复要求，按计划进行采购，部分设备已到位，部分设备已签订意向合同。各基层中心卫生院用于医疗设备财政拨款额度基本完成。重要设备有可行性分析报告，使用绩效基本达到预期目的。在检查中发现部分单位设备建档、维护台账不规范、欠完整；二是医用耗材采购管理情况。各公立医疗机构医用耗材均能按局要求集中采购，且入库登记、领用使用台账等较规范完整。部分民营医院存在耗材未按集中规定采购等情况；三是民营医疗机构经卫生局批复2014年50万元以上医疗设备采购计划已基本完成采购。东方医院因基建相关工作调整，未能按计划完成采购工作；四是全市各级医疗机构应加强医用耗材集中采购管理工作，属于省医用耗材集中采购管理目录的医用耗材，应按照上级部门的规定，严格通过省医用耗材集中采购平台进行采购配送；五是二院（佛堂）公卫楼供氧工程未备案自行招标采购，各医疗机构应按照局采购管理的规定，对采购项目进行备案。

3. 党建组织线：对各医疗卫生机构党组织的工作效能、班子建设、党员队伍建设、党建机制建设和思想文化建设等情况以及党建带工团妇工作开展情况进行考核。各医疗卫生单位党组织能根据上级党组织和卫生局制定的党建工作要点紧密围绕单位实际和工作中心，积极的开展各项党建工作。在各项活动中做到有特点、有亮点，有成效。严格做好党员发展工作，切实加强党员队伍建设。“三会一课”、民主生活、党小组活动等都得到了有效的落实。在党建品牌建设方面，二院的“六微”工作法和精卫中心的“四全”工作法被评为了市直机关优秀基层党建工作法，中心医院的“义医志工”、妇保院的“推先锋指数考评，创优质服务标兵”、中心血站的“情系血缘”等党建品牌得到了培育或在原有的基础上得到了提升。在党建带工团妇工作中，各单位的党组织能切实发挥“党建带工建、党建带团建、党建带妇建”的作用，各单位工会开展了“职工之家”、“职工书屋”等的创建，妇委会开展了各级“巾帼文明岗”的创建并结合“三八”妇女节开展了拔河、登山、相亲和产后女职工慰问等活动，团支部深入开展了各级“青年文明号”的创建，并结合“五四”青年节开展了自行车骑行、学雷锋进社区等活动。

4. 纪检监察线

（1）执行政治纪律和组织纪律方面。一是认真落实两个主体责任，各单位能按照有关党风廉政建设的要求，主要领导切实承担起了党风廉政建设的主体责任，单位纪检组织承担起了监督主体责任，如中心医院监察室，全年参与院内各类招标监督45次87项。二是认真落实“一岗双责”责任，单位领导干部既要对业务管理负责，又要对主管和分管线的党风廉政建设工作负责。三是各单位均能按要求进行领导班子成员分工调整，如实上报领导干部防止利益冲突报告备案制度。四是各单位领导干部外出学习、培训、考察或出国（境）的，都按要求执行了书面报告审批。

（2）落实廉政教育和制度建设方面。一是各单位都能及时传达学习中央“八项规定”和省委“六个严禁”市委“十个严禁”等文件精神，召开动员大会，并结合单位实际制度相关制度或举措，如中心医院对新聘员工转正前一个年度内，实施医德医风学风制教育，要求修满20学分，方予以转正定级。二是多数单位每年对重点岗位人员进行约谈，一些单位对任职满5年的重点岗位人员进行交流调整。三是医德医风网络教育顺利完成，市卫校积极配合卫生局构建医德医风网络教育平台，组织做好日常教学管理，2014年共完成培训6903人次，培训合格率为98.9%。四是各单位充分利用新媒体平台，如微信、微博、短信等，为职工推送发布廉政警示信息，加大廉政教育的覆盖面。

（3）实施廉政监督和效能建设方面。一是加强单位内部管理监督，各单位结合工作实际，制订了员工考核细则或奖惩制度，加强了内部日常廉政监督和效能督查，如卫监所制订了《卫生监督员目标考核管理办法》《工作人员违规违纪记分管理办法》等，加强内部效能督查，全年发布督查通报31期。二是加强医疗服务“阳光用药工程”的监督，各单位继续认真实行临床抗生素用量和临床药品用量“双十”排名制度，如中心医院根据“双十”排名结果，累计限停药品70余种次，进行廉政约谈36人次；妇保院每月对用量排名前5位的医生，发放书面药品用量警示单，实施进一步推进和完善，处方点评等制度的执行更加规范有效。三是加强社会第三方监督，各单位根据工作实际，普遍开展了第三方服务满意度评议工作，如中心医院、妇保院聘请卓智劳动服务公司，每月对全院职工的劳动纪律和作风效能进行暗访检查；大陈、苏溪等卫生院开展兄弟单位间常态化的交叉暗访检查；城西、北苑街道社区卫生服务中心，建立了满意度信息化评价系统，实现了患者和社会群众满意度的实时评价。

5. 医政线

（1）依法执业，严格准入。通过抽查，各医疗卫生单位无违规开展二类技术情况。医疗机构或其延伸机构依法开展医学诊疗活动，未发现超科目开展诊疗活动。

（2）卫生科教，成效明显。继续教育、人才培养方面领导重视，效果明显。住院医师规范化培训按省里要求，规范有效开展。

（3）安全生产，责任明确。通过督查发现各单位对综合治理、平安创建、安全生产及消防安全工作都较重视，能做到年初有计划、半年有总结，并与下属单位、科室层层签订责任书，职责明确。各医疗卫生单位未发生重大政治事件、重大治安事件和群体事件，组织机构健全，积极开展安全生产相关宣教与培训。每月、每季度均召开例会研究安全生产工作相关问题，进行安全生产自查自纠工作，及时查处消除事故隐患。开展重专项活动如“安全生产百日整治”等。各大单位每年均开展至少一次消防安全演练， “安全用电专项自查”等工作均有开展。

（4）院前急救，统一调度。各急救站点各项管理总体情况较好，相关单位均成立院前急救领导小组，规章制度完善、出车及时，服从120指挥中心统一调度，无私自出车、违规出车情况。人员技术常规培训均完成每年2次以上指标。出诊信息正确及时。各急救站点在网络医院的大力支持下，“六个统一”等管理工作逐步规范，各项工作平稳有序开展，在快速反应、业务能力等方面均有了长足发展，让广大群众得到了实惠。

（5）医疗质量与医疗安全平稳过渡。我市今年没有发生患者死后经医学会医疗事故鉴定负主要责任事件。医疗纠纷赔偿补偿金额不超过医疗业务收入的千分之五。医疗核心制度掌握情况较好，急救应急处置流程较完善。

一是医疗质量进一步提高。各单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制等各项医疗规章制度。各医疗机构重视病历质量管理，把病历质量管理考核纳入医院和科室目标责任指标，规范病历书写，防范医患纠纷。

二是药事管理和临床检验质量管理进一步加强。各单位认真贯彻执行《药品管理法》、《处方管理办法》，均成立有药事管理委员会或领导小组。严格按照《义乌市医疗服务阳光用药实施工程方案》执行，建立了药品阳光采购制度、阳光用药管理制度，按时上报“阳光用药工程”医疗服务公示信息报表。认真开展药品不良反应监测和评估工作，积极开展处方点评，部分单位与职称评定挂钩，部分单位已开展全处方点评工作。麻醉药品管理基本按有关制度执行，确保用药安全，大部分单位基本使用了药事质控中心统一印制的各种登记本。认真落实临床实验室管理办法，按照规定开展室内质控，参加室间质评，保证质量，检验报告及时、准确、规范，落实审核制度。

三是妇幼保健稳步提升。各医疗机构越来越重视妇幼保健工作，在日常工作中加强业务学习和考核，推广应用适宜技术，0-3岁儿童系管质量得到全面提升，孕产妇系统管理工作规范开展，保健服务水平明显提升。育儿知识宣教形式多样化，群众的育儿知识知晓率有了明显提高。

四是护理质量及医院感染管理进一步加强。大部分医疗机构医院感染管理组织健全，知识培训到位，感染监测规范，措施落实有效，重点部门医院管理成效显著，执业暴露管理规范，医院感染爆发应急处置预案建立。优质护理的开展和护理安全管理起到良好的导向作用，护理质量得到提高。

五是中医药建设发展进一步加强。随着中医内外发展环境的不断改善，基层卫生院的中医建设发展明显加快，管理层对中医工作的重要性有了清晰的认识，工作力度越来越大，呈现可喜的发展势头。中医业务量逐年上升。中医康复，适宜技术的推广工作在卫生院（社区卫生服务中心）层面基本全覆盖。

6. 卫监线：一认真落实职业危害防护工作，如第二人民医院(佛堂中心卫生院)积极申报并取得职业健康体检资格，中医院积极参与创建省级放射规范化医院；二是规范医疗废物管理取得成效，如稠城街道社区卫生服务中心、大陈镇中心卫生院积极参与医疗机构医疗废物统收统管试点，得到了相关部门的好评；三是中心医院结合传染病防控工作，积极申报并取得公共场所卫生许可证；四是各单位结合五水共治工作，进一步规范了医疗机构污水处置流程。

二、存在问题

1. 办公线

（1）群教工作：一是活动开展不平衡问题仍然比较突出，中心医院、第二人民医院、城西街道社区卫生服务中心等单位开展活动的质量较高，但个别单位对群众路线教育实践活动投入的精力不够，重视程度不足，缺少亮点特色；二是整改落实措施还不够有力，缺少雷厉风行的措施和行动等，个别单位和党员干部的整改措施过于笼统宽泛，不具有操作性，也没有体现针对存在的主要问题落实积极有效整改；三是部分单位的阶段性资料整理方面还有所欠缺，虽然大多数单位按照要求完成了各项阶段性任务，但过程性资料尚未整理归档，如整改问题公示内容记录不全，体现问题整改取得成效的资料依据不充分；四是部分单位信息、报表报送不够及时；五是少数单位攻坚破难还有待强力推进。

（2）档案工作：部分单位归档资料分类欠科学，收集欠全面，整理欠规范，价值鉴定欠准确；有些单位收集归档的内容仅限于文书档案；还有单位的档案材料存在做假情况，违背档案材料必须真实性和原始性的要求；按要求有26家单位及时上报了年度档案工作总结，总结内容能反映各单位的归档情况和档案管理情况;有7家单位无具体年度归档数据，总结纯理论化；有3家单位总结的前二块内容雷同，几乎是一样,有抄袭嫌疑;还有单位档案类别分不清,按卷装和按件装不区分,造成统计数据有误;另有个别单位的总结过于简单缺实质工作内容,应付了事。

（3）信访文秘信息宣传：大部分单位都能及时回复市长信箱、96150及卫生局转办的投诉件，有个别单位要多次催办后才反馈。2014年1-11月的投诉件中，没有及时反馈的有2件。大部门单位都能在显著位置公布投诉电话，及时处理投诉纠纷，但个别单位在下班时间无人接听投诉电话。与去年同期相比，大多数单位的投诉件都有所减少，但还有少数几个单位投诉件呈现增长的趋势。

大部分单位文件收发及时、登记传阅保管等流程规范，少数几个民营医院领取文件不及时。大部分单位对要求上报的材料、报表能及时上报，按要求出席会议，但少数几个单位领导未请假不按要求出席会议。外出或重大活动、会议能及时审批。信息宣传队伍能力有待提升，业务培训不够，信息宣传意识不强，个别单位对敏感问题把关不严。

（4）信息化：数据安全意识有待加强，部分单位认为有了双机热备后无需其它备份；部分医院数据备份工作不到位，没有实现数据异地自动备份，有些还停留在手工数据异地备份，甚至是无数据异地备份情况。市属医院的商业体检身份证号基本未录入，数据不能有效的利用。 PSAM卡的登记使用欠规范，位置不明确或登记位置与实际使用位置不符，个别单位存在芯片丢失情况。个别单位服务器机房环境卫生、布线杂乱，服务器被电线、网线随意迁拉。有的医疗单位存在诊间不能调阅。

2. 人事线：一是部分单位人员管理教育工作不够深入扎实，所属人员有违法违纪行为（中心医院2人受司法党纪处理，1人因考试违纪违规被通报）；二是各单位对继续医学教育工作重视不够，学历提升工程进展缓慢，45周岁以下专业技术人员中中专及以下学历的比例偏高；三是《浙江省事业单位人员聘用制度试行细则》落实不够到位，部分单位聘用（或终止）合同签订不够及时，中层竞聘和全员聘用工作程序不到位；四是绩效考核工作还有待于加强，个别单位2014年度考核分配方案仍未制定或报批，少数单位考核工作未能按月（或季）开展，资料收集整理不全；五是单位党政班子成员的表率作用还须进一步加强，在医院改革、建设和发展上要更加积极主动，职工满意度调查有5家单位低于85%。

3. 党建组织线：一是在党组织建设方面，部分单位存在党员发展记录不完善，党员转正不及时，预备党员转正延期未按规定程序审批，部分支部在党员发展表决中采取举手表决等问题；二是个别医疗卫生单位没有对各项活动进行及时的总结，没有注重活动小结、活动照片和活动报道等过程性资料的收集；三是在党建品牌创建中，部分医疗卫生单位存在党建品牌没有提炼，资料分散在各项活动中。个别医疗卫生单位尚未开展党建品牌的培育；四是工团妇建设方面，个别单位的团组织到期未换届，对工团妇活动的经费投入较少。部分单位党组织对“巾帼文明岗”和“青年文明号”的创建支持力度不够，工团妇活动的总结和过程性资料收集不够完整。

4. 纪检监察线：一是纪检监察台账资料不齐全。部分单位送考的资料，未按考核细则要求分类归档，多数单位未按要求建立纪检监察工作台账。个别单位存在学习教育的过程性资料中，只有会议签到等资料不完整的现象；二是廉政教育活动形式较单一。各单位廉政教育活动，多以传达学习上级政策文件和有关会议为主，内容单一枯燥，缺乏特色亮点，难以达到廉政教育学习的真正实效；三是廉政和效能监督力度不强。2014年局监察室组织了两次全面的效能督查，起到了较好的正风提效作用，但个别单位对督查通报不重视，对内部处理仅仅应付了事，起不到惩前毖后的效果。

5. 卫监线：一是部分医疗机构未开展对医院污水的微生物指标检测；有的单位迁建后污水处置未按规范处理，有的单位改建要充分重视污水的规范处理工作；二是部分医疗机构（含民营医院）医疗废物暂时贮存时间超过４８小时，主要原因是负责回收的第三方未能按要求及时回收。

三、下一步要求和建议

1. 办公线

（1）群教工作：一是加强活动资料的收集整理。各单位要按照活动要求，认真做好活动相关资料的采集梳理汇总，包括学习会议资料、图片影像、规章制度、自查考核、工作总结等；二是严格做好整改工作。各单位要严格按照要求，对照工作标准和要求，做好整改；三是抓好工作总结，及时总结在整个活动中有特色、叫得响的经验和做法，积极利用电视、报刊、信息简报的形式加大教育实践活动成果的宣传力度；四是建章立制，建立长效机制。

（2）档案工作：一是加强开展规范档案工作的各项条件保障，重视档案软硬件建设，建章立制，强化责任，强化档案法律法规意识；二是要注重培养档案人才，给予档案人员学习培训的机会和从事档案工作必需的时间，确保档案工作的质量；三是档案人员要加强责任意识，加强主动学习和主动服务意识，努力提高档案业务技能，做到收集好、整理妥、提供好各类档案，确保本单位档案的完整和安全并积极提供利用。

（3）其它：一是加强对信访工作的重视，及时反馈；二是加强有关信息宣传队伍的建设，提升能力；三是加强信息化建设，稳步推进“智慧卫生”工程；四是进一步加强卫生文化建设，开展寓教于乐的文体活动。

2. 规财线

（1）财务综合管理：一是要加强财务监管，进一步完善财务核算管理规章制度建设，加强对财务制度与会计制度执行情况的检查总结，严格财务会计制度的贯彻执行；二是继续做好对国有资产保值、增值的监督管理，进一步加强对医疗卫生机构财务工作的合法性和真实性的监管，维护国有资产的安全和完整，提高资产使用效率；加大资金使用效益的管理力度，为建设节约型单位做好财务监管工作；三是要加强报账员业务素质的培养，报账员要对报销内容严格审核，尽量避免退单情况的发生；四是牵头组织开展医改重点任务完成情况的专项督查，对各医疗卫生机构基本药物的采购管理使用、均次费用控制、门诊抗生素和输液治疗比率控制、社区卫生服务站建设等，要求各单位有效推进各项医改任务的落实。

（2）基建管理：督促中心医院、中医医院加快供电项目的建设进度，特别是中医医院供电项目还在初步设计审批阶段，应尽快完成审批程序并签订施工合同，及时支付相应工程款。

（3）采招管理和医疗器械：一是各公立医疗机构医疗设备采购应按批复要求，按计划进行采购，并按要求进行设备建档、规范设备台账；二是各医疗机构医用耗材均应按局要求集中采购，并规范入库登记、领用使用台账；三是各医疗机构应按计划完成采购工作，并应按局采购管理的规定，对采购项目进行备案；四是全市各级医疗机构应加强医用耗材集中采购管理工作，属于省医用耗材集中采购管理目录的医用耗材，应按照上级部门的规定，严格通过省医用耗材集中采购平台进行采购配送。

3. 卫监线：一是各单位要开展对医院污水的微生物指标检测；二是各医疗卫生单位在抓好医疗废物规范管理的同时，与医疗废物回收单位签订合同，要明确医疗废物回收的时间。

义乌市卫生和计划生育委员会

                          2014年12月18日