各医疗卫生单位：

为全面了解各医疗卫生单位2015年各项工作开展情况，更好地总结经验、寻找差距、发扬成绩、查漏补缺，根据《义乌市医疗卫生单位年度考核办法》（义卫发〔2015〕63号）文件精神，卫计委组织人员，对各单位年度工作情况进行了全面考核，结果通报如下：

一、办公线

（一）安全生产、综合治理

各单位安全生产、综合治理“一岗双责”、“党政同责”制度明确，主要领导每季度、分管领导每月参加大整治、大排查落实到位。泡沫彩钢板、危险化学品专项检查工作开展良好。二级以上医院防冲撞设施、警务室（保安室）安保器械配置整体水平较往年有明显进步。“平安医院”创建工作进展良好。

医院病房应急疏散岗位职责制度建设稍显欠缺，少数医院对安全生产、综合治理工作未及时开展总结，过程性资料积累不够。

（二）文秘、机要、信访

各单位公文管理进一步规范，从文件格式到文字规范，统一标准，严格要求，但少数几家单位上报的个别公文还存在文种、格式等不规范的情况。大部分单位对要求上报的总结、报表能及时上报，按要求出席会议，但少数几个单位领导未请假不按要求出席会议。外出或重大活动、会议能及时审批。个别单位重要信息未及时上报。

大部分单位对转办的市长信箱、数字城市、来信能认真进行调查处理并及时书面反馈，个别单位对转办的信件要经过催办后才反馈。少数几个单位信访投诉件数量以本单位前两年平均数为基准有所上升，投诉件上升的单位要分析原因，提出整改措施，减少纠纷和投诉，提高患者就诊的满意度。在各级重大活动、敏感时期未发生非正常上访滋事情况。

（三）文化、宣传

各单位均能围绕卫计委中心工作要求，以开展微笑服务主题活动为引领，立足卫生计生改革，广泛宣传医疗改革成果及群众关切的医疗卫生服务举措，全年在各级媒体刊发宣传稿件1179篇，其中省级以上87篇，为卫生计生事业发展营造了良好的舆论氛围。但工作中也存在宣传队伍总体不稳定、新闻采编能力有待进一步加强、新闻宣传积极性和主动性有待进一步提高等问题，需在今后的工作中进一步改进。

（四）档案管理

各单位均明确了档案工作的分管领导和档案管理人员，有制度、有库房、有投入、有档案实体，都已按照要求完成了年度归档工作。单位大事记等编研资料收集较好，民营医院对档案工作的重视程度也有很大提高。突出亮点：中医医院档案工作总结不仅仅反映档案业务，还对年度单位整体工作进行了详实记录，包括本单位人员结构、业务收入与支出、机构设置、领导任免及档案分类整理归档情况等。各镇街卫生院档案意识和管理水平较往年有提高，能注重归档工作和档案人员的业务培训。

部分单位对档案工作不重视，在档案用房、信息化建设方面及今后的发展上没有进行规划和投入。少数单位比较注重主流业务而忽略档案工作，造成档案业务薄弱，归档意识欠缺，各类别的归档资料收集难，档案管理人员业务水平不高，在归档材料收集、分类整理及价值鉴定方面欠规范、准确。少数采取外包整理的单位对整理的质量把关不严，归档质量不高。建议各单位要加强开展规范档案工作的各项条件保障，重视档案软硬件建设，注重培养档案人才，给予档案人员学习培训的机会和从事档案工作必需的时间，确保档案工作的质量。

二、人事线

各医疗卫生单位能够结合本单位实际，扎实开展人事管理工作，较往年有明显提升。各单位人事管理规范、制度健全、岗位均按需设岗，且都按规范流程报批。全面实施了绩效考核方案及指标体系，均按照各单位制定的绩效考核方案定期开展绩效考核工作。随机开展职工满意度调查，职工满意度均在95%以上。

部分单位人员管理教育工作不够深入扎实，所属人员在效能建设方面存在一些不足之处（中心医院4人，中医医院1人，第二人民医院3人，稠城街道社区卫生服务中心2人，稠江街道社区卫生服务中心2人，北苑街道社区卫生服务中心3人，后宅街道社区卫生服务中心3人，城西街道社区卫生服务中心3人，大陈中心卫生院3人，上溪中心卫生院2人，赤岸中心卫生院1人，中心血站2人，精神卫生中心2人，卫生监督所1人），部分单位党政班子成员管理干部培训班到会情况不佳，未与会人次共计20余次。

三、规划财务线

（一）基本建设

2015年卫计委重点建设项目共有9个（其中续建项目8个，前期项目1个），一般性项目7个（其中续建项目5个，新建项目1个，前期项目1个），年度投资任务4.54亿元，今年以来已完成投资5.1亿元（截至11月底），占比112%，总体情况较好，除中医医院迁建项目未完成年度投资任务外，其余项目均已完成投资任务。

（二）财务考核

各单位贯彻落实中央八项规定精神，严格执行财经纪律成效明显，加强了“三公经费”等行政经费管理，预算管理与绩效核算稳步推进，工资福利支出及财务核算管理工作有明显提高，政府采购行为和工程招投标活动进一步规范，各类资产与医疗收费票据的管理进一步加强。

个别单位人才培养和学科建设经费超范围使用，人员工资、差旅费报销、维修购置与支付外单位人员劳务费等方面不规范，公务接待清单制度与信息公开制度执行不到位，单位食堂还未按规定做好会计核算工作，基层医疗卫生机构备用金管理欠规范，部分统计报表填报不完整、不及时，固定资产管理不到位。

四、党风廉政线

各单位都能按照上级有关要求，认真落实党风廉政建设“两个责任”和“一岗双责”制度，主要领导认真履行“第一责任人”职责，及时传达学习中央八项规定、“六个必须”等文件精神及各类违反各项规定的通报。各单位都结合自身实际制定了落实“三重一大”事项集体决策痕迹管理实施细则，相关制度及程序正在逐步完善。全市18家医疗单位成立了院务监督委员会，并配备了相应的成员，各院监会均有挂牌、有办公室、有公章、有意见箱、有公开栏和工作日志。多数院监会能积极履行职责，对涉及医院“三重一大”、职工权益等事项进行监督，积极收集职工建议意见。

存在问题：党风廉政建设“两个责任”落实方面。少数单位领导班子召开党风廉政建设和反腐败工作专题会议较少，少数正职领导缺乏廉政意识，研究部署党风廉政建设和反腐败工作不多，组织开展中层干部、全体职工的廉政教育也不够。各单位廉政教育活动形式较为单一，多以传达学习上级政策文件和有关会议为主，缺乏特色亮点。个别单位分管财务领导又分管采购，存在廉政风险。“三重一大”事项集体决策痕迹管理制度执行方面。多数单位对此项工作重要性认识不足，未能全面对“三重一大”事项落实痕迹管理，未对单位内各科室、各线“三重一大”事项进行明确。部分单位未按《关于进一步完善“三重一大”痕迹管理的通知》（义卫发〔2015〕50号）要求程序进行上会报批，会议记录未能鲜明体现班子成员意见，集体决策结果也未按规定进行公开。院务监督委员会履职方面。少数单位存在后勤、总务、基建、财务、药剂等工作人员担任院监会成员情况，在单位领导班子调整后，也未对院监会成员进行相应调整。部分单位院监会主任或副主任未按要求列席班子重大会议，对涉及单位“三重一大”、职工权益、“三务”公开等事项监督不够到位。

五、机关党建线

各医疗卫生计生单位党组织能根据上级党组织和卫生计生委制定的党建工作要点紧密围绕单位实际和工作中心，积极的开展各项党建工作。在各项活动中做到有特点、有亮点，有成效。严格做好党员发展工作，切实加强党员队伍建设。“三会一课”、民主生活会、党小组活动等都得到了有效的落实。加强党员队伍的学习教育方面，各单位党组织能充分利用“三会一课”、组织生活日等学习阵地抓好党员干部的学习教育，坚持业务知识与党务知识学习相结合，努力提高了党员干部的学习能力。完善党组织自身建设方面，根据上级党委“从严管理落实年”活动的实施意见，紧扣“三严三实”活动主题，各单位党员干部个人都列出了本人的“问题清单”，根据自己的“问题清单”列出了“整改清单”，把“三严三实”活动真正落到了实处。党员发展工作方面，按照《中国共产党章程》的规定，各单位党组织严格做好党员发展工作，重视对建党对象的教育、培养、考察工作，把好党员“入口”关，确保成熟一个发展一个。各单位的党组织能切实发挥“党建带工建、党建带团建、党建带妇建”的作用，各单位工会、团委、妇女工委积极开展各类等活动。

部分单位存在党员发展记录不完善，党员转正不及时，预备党员转正延期未按规定程序审批，部分支部在党员发展表决中采取举手表决等问题。个别医疗卫生单位没有对各项活动进行及时的总结，没有注重活动小结、活动照片和活动报道等过程性资料的收集。个别单位党组织对“三严三实”活动认识不够到位，活动开展了，但缺少对活动情况的记录和总结。

六、疾控基层线

具体参照《关于2015年度公共卫生线考核结果的通报》（督查通报2015第32期）。

七、综合监督线

工作亮点：稠城街道社区卫生服务中心和大陈镇中心卫生院作为医疗废物“统收统管”工作的试点单位，医疗废物暂存设施比较规范，对各自辖区内村卫生室、服务站、个体诊所等的医疗废物处置管理也比较到位。各乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）均有开展卫生监督协管工作，每月对辖区内无证行医窝点进行排摸上报。各医疗卫生单位均规范开展二次供水和集中空调通风系统卫生管理工作，按要求清洗、检测。

存在问题：部分单位放射诊疗管理混乱。9家乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）和3家市属医疗机构放射诊疗许可证未年审，部分新增设备未做预控评就直接投入使用，个别放射工作人员未体检。大部分医疗机构均未做到每月对医院污水微生物指标开展检测工作。基层医疗机构和部分市属医疗单位（含民营医院）医疗废物暂时贮存时间超过48小时，原因是金华莱逸园环保科技开发有限公司未能按要求及时回收，个别医疗机构医疗废物交接登记欠规范，未做到双签名。个别医疗机构消毒管理欠到位。盛装消毒液的容器上未标注消毒液名称、浓度、有效期等，使用的施康消毒液已过有效期。建议各单位加强有关法律法规和业务知识的培训，提高医疗机构负责人的法律意识， 做好依法执业、放射诊疗、医院消毒、医疗废物和医院污水等各项工作。各单位在与医疗废物回收单位签订合同时，必须明确医疗废物回收的时间。

八、医政科教线

（一）依法执业

各医疗卫生单位在医务人员依法注册、依法开展二类技术及医疗机构或其延伸机构依法开展医学诊疗活动方面考核结果良好，未发现违法违规情况。

（二）卫生科教

继续教育、住院医师规范化培训、教学进修、公立医院牵手社区均按相关要求规范有效开展。科研立项、科技奖励、重点学科、学科经费、论文数几方面考核结果不理想。

（三）院前急救

各急救站点各项管理总体情况较好，组织制度完善，服从120指挥中心统一调度，无私自出车、违规出车情况。但个别急救人员服务态度方面有待改进，救护车器械及药品配置不全，个别急救站存在有执业助理医师单独执业情况。

（四）医疗质量与医疗安全

1.各单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，重视病历质量管理，把病历质量管理考核纳入医院和科室目标责任指标，规范病历书写。医疗纠纷赔偿补偿金额不超过医疗业务收入的千分之五。医疗核心制度掌握情况较好，急救应急处置流程较完善。

2.存在问题：

（1）病历质控：部分乡镇卫生院和民营医院病历质控组织不完善，缺少专职从事病案管理和三级质控的工作人员。民营医院病案管理不规范。病历缺项、病历拷贝错误现象仍存在。初设住院部的卫生院病历质量尚需加强。

（2）护理质控：应急处置流程不熟悉，应急处理欠到位。危急值管理不够。安全护理措施落实不够，跌倒评分未掌握，相应的措施未到位。

（3）院感管理：部分卫生院供应室布局不合理。部分医院未严格执行医院隔离技术规范。儿科门诊、发热门诊、肠道门诊布局不符合国家有关规定。口罩佩戴不正确，无菌操作戴普通口罩。手套使用不规范，一次性手套未一次性使用。部分医院未严格执行医院感染监测规范。未开展全院综合性监测、目标性检测、细菌耐药监测，临床抗菌药物使用调查欠规范。未严格执行医务人员手卫生规范。手卫生设施不规范，水龙头非肘开式、缺干手纸。手卫生效果未检测。手卫生依从性不高。部分医院未严格执行空气净化管理规范。手术室洁净设施维护与保养不符合规定。紫外线消毒使用不规范。部分医院未严格执行医疗废物处置技术规范。

（4）临检质控：仪器每年定期校准很多单位都没执行，因此不能保证实验结果准确性。对于实验室的一些记录，许多实验室人员只是为了记而在记，不知道记录的意义何在，比如水质检测值，大部分单位进行了记录，但值已经很低也没有处理。报告单格式仍不统一规范。室内质控靶值、SD等设置没有标准，随意而为，不能控制每日实验结果的精密度。不少单位实验室生物安全意识不强，分区不规范，高压灭菌器、生物安全柜等设施闲置不用，既不能保护实验人员和实验对象，也造成极大浪费。

（5）麻醉、中医质控：部分医院麻醉人员紧缺，中级人员资格人员缺少，未能达到主治医师负责制要求，存在安全隐患。多家医院未开设复苏室，全麻后病人直接送病房。疑难病例的讨论制度执行较前改善，但仍有待加强，主要有些医院病例单一，业务量少，对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，未进行全面的麻醉前讨论并记录。多数卫生院中医门、急诊人次占总门、急诊人次（要求30%以上）和中药处方量占总处方量（要求10%以上）两项指标达不到要求。由于使用电脑处方，没有脉案及分析，诊断及分型缺或不规范。部分医院门诊中医病历书写较简单。

（6）放射质控：各家医院放射诊断人员缺口较大，诊断人员少与影像设备增长、业务量增长矛盾突出，特别是卫生院应加强业务学习，尤其疑难病例及术后病例读片。病人及陪护人员辐射防护需要加强，辐射防护用品需按评审要求配备。部分卫生院危急值报告制度未建立或不完善，记录不完整。

（7）血液质控：各临床输血单位均已成立输血管理委员会，但在人员组成履职情况与（《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）第8条、第9条）相比尚有差距。基层用血医院检验科（血库）基本用房较紧张，功能分区不清，基本设备（储血冰箱、血浆融化箱、血液运输箱等）不齐。有多家单位血浆融化时与检验科实验用水浴箱共用。医护人员到输血科（血库）取血时，有多家医院未注明详细取血时间。

（五）阳光用药

各医疗机构严格按照《义乌市卫生系统医疗服务阳光用药实施工程方案》执行，建立了药品阳光采购制度、阳光用药管理制度，每月按时上报“阳光用药工程”医疗服务公示信息报表。但处方点评持续质量改进效果不明显，麻醉药品、一类精神药品处方书写不规范、诊断与用药不符、管理不规范，Ⅰ类切口抗菌药物使用欠规范，相关人员无资质等。

九、妇幼健康线

具体参照《关于2015年妇幼健康工作考核结果的通报》（督查通报2015第34期）。

十、考核结果

根据《义乌市医疗卫生单位年度考核办法》（义卫发〔2015〕63号），以下单位为2015年度考核优秀单位：义乌市妇幼保健院、义乌市第二人民医院、义乌市卫生进修学校、义乌市卫生事务管理服务中心、义乌市稠江街道社区卫生服务中心（义乌市皮肤病医院）、义乌市赤岸中心卫生院、义乌市北苑街道社区卫生服务中心、义乌市上溪中心卫生院。

                    义乌市卫生和计划生育委员会

                            2016年1月2日