各医疗卫生单位：

为全面了解各医疗卫生单位2016年各项工作开展情况，更好地总结经验、查漏补缺，根据《义乌市医疗卫生单位年度考核办法》（义卫发〔2016〕47号）文件精神，卫计委组织人员，对各单位年度工作情况进行了全面考核，通报如下：

一、办公线

（一）安全生产、综合治理

各单位安全生产、综合治理“一岗双责”、“党政同责”制度明确，主要领导每季度、分管领导每月参加大整治、大排查落实到位。年度重要活动期间内保、消防专项及危化品专项检查工作开展良好。二级以上医院消控室工作制度建设、警务室（保安室）安保器械配置水平较往年有明显进步。“消防安全示范医院”创建工作进展良好。部分医院安全生产、综合治理建档工作缺乏系统性，少数重点工作未及时总结，过程性资料积累不够。

（二）文秘、机要、信访

各单位公文管理从文件格式到文字进一步规范，少数几家单位上报的个别公文存在文种格式不规范、请示与报告混淆、请示文种无签发人等情况。大部分单位对要求上报的总结、报表能及时上报，按要求出席会议。外出考察、重大活动会议及重要来宾大部分单位能及时上报审批。节假日及时上报单位值班情况。个别单位重要信息未及时上报。

大部分单位对转办的市长信箱、数字城市、来信能认真进行调查处理并及时书面反馈，个别单位对转办的信件要经过催办后才反馈。少数几个单位信访投诉件数量以本单位前两年平均数为基准有所上升，投诉件上升的单位要分析原因，提出整改措施，减少纠纷和投诉，提高患者就诊的满意度。各级重大活动、敏感时期未发生非正常上访滋事情况。

（三）文化、宣传

各单位均能围绕卫计委中心工作要求，以微笑服务等一系列主题活动为引领，立足卫生计生改革，广泛宣传医疗改革成果及群众关切的医疗卫生服务举措，全年在各级媒体刊发宣传稿件875篇，特别是在中央电视台、《健康报》等国家级高端媒体上发出报道14次，在省级媒体发声46次，为我市卫生计生事业发展营造了良好的舆论氛围。少数单位领导重视度不够，信息员新闻采编能力有待加强，信息宣传积极性和主动性有待提高。

（四）档案管理

各单位均按时完成了年度归档和总结，档案管理水平较以往有所提高。天祥医疗东方医院实行档案“三纳入、四参加、四同步”、復元医院开展档案数字化和省二级档案室创建工作亮点突出。少数单位归档质量有待提高，主要问题为：归档的门类和载体较为单一，文书档案归档的内容局限于红头文件和来文，归档文件目录格式欠规范，内容欠完整，成文日期未标注，大事记欠严谨精炼等。个别当位档案工作欠积极，错误问题存在数年从未整改。

二、人事线

（一）基本情况。各医疗卫生单位均能结合本单位实际，扎实开展人事管理工作。人事管理规范、制度健全，各级岗位按需设置，全员聘用，合同管理，招聘人员按规范流程报批。各单位均全面实施了绩效考核评价体系，完善了绩考方案，定期考核并按考核结果兑现绩效，充分发挥了绩考的激励作用，调动了医务人员的积极性。

（二）存在问题。一是部分单位党政领导班子成员缺席管理干部培训未按规定请假，共计23人次。二是部分单位作风效能建设有待进一步加强，2016年，共有56人次被效能通报，其中中心医院7人次，中医院9人次，妇幼保健院10人次，第二人民医院8人次，口腔医院3人次，北苑街道社区卫生服务中心3人次，福田街道社区卫生服务中心4人次，廿三里街道社区卫生服务中心1人次，城西街道社区卫生服务中心2人次，上溪中心卫生院3人次，义亭中心卫生院1人次，大陈中心卫生院1人次，赤岸中心卫生院4人次。

三、规划财务线

（一）基本建设。2016年列入基建考核的项目有19个，其中重点项目8个，一般项目11个，实际完成有效投资2.725亿元，整体情况较好。部分项目投资额或形象进度未达标，如妇保院迁建工程、中心医院节能改造工程、中医院临时停车场工程、中医院夜景照明工程等项目按考核办法给予一定的扣分。

（二）财务考核。各单位贯彻落实中央八项规定精神，严格执行财经纪律成效明显，加强了“三公经费”等行政经费管理，预算管理与绩效核算稳步推进，工资福利支出及财务核算管理工作有明显提高，政府采购行为和工程招投标活动进一步规范，各类资产与医疗收费票据的管理进一步加强。个别单位人才培养和学科建设经费超范围使用，单位食堂、工会还未按规定做好会计核算工作，部分统计报表填报不完整、不及时，固定资产管理不到位。

（三）医疗器械采招管理。各单位都能按文件要求采购，单价50万以上设备都有可行性报告。部分单位存在报表上交不及时，义乌购采购欠规范。

（四）信息化建设。各单位基本能按照考核要求做好区域系统应用、数据传输、机房管理等。但数据安全和网站安全情况不容乐观，需加强数据和密码管理。

四、党风廉政线

（一）基本情况。大部分单位都能按照上级有关要求，认真落实党风廉政建设“两个责任”和“一岗双责”制度，主要领导认真履行“第一责任人”职责，及时传达学习上级有关文件精神及各类违反各项规定的通报，并积极组织单位班子成员及中层以上领导干部进行廉政教育，且形式多样。能认真落实“三重一大”事项集体决策痕迹管理，按规定执行“三重一大”决策程序，并依法进行公开。多数院监会能积极履行职责，对涉及医院“三重一大”、职工权益等事项进行监督，积极收集职工建议意见。

（二）存在问题。党风廉政建设“两个责任”落实方面，少数单位领导班子召开党风廉政建设和反腐败工作专题会议较少，研究部署党风廉政建设和反腐败工作不多，组织开展全体职工的廉政教育也不够。“三重一大”事项集体决策痕迹管理制度执行方面，多数单位“三重一大”事项执行结果未反馈，部分单位未按《关于进一步完善“三重一大”痕迹管理的通知》（义卫发〔2015〕50号）要求程序进行上会报批，会议记录未能鲜明体现班子成员意见，集体决策结果也未按规定进行公开。院务监督委员会履职方面，部分单位院监会主任或副主任未按要求列席班子重大会议，对涉及单位“三重一大”、职工权益、“三务”公开等事项监督不够到位。

五、机关党建线

（一）基本情况。根据卫计委直属机关党委《2016年党建工作考核细则》标准，市属医疗卫生单位党建工作普遍较街道医疗单位好，镇街卫生院工作亮点有，稠江街道卫生服务中心建立了“定星级”志愿服务管理机制，血站夏季夜间采血志愿服务和回访志愿服务，分别已坚持6年和3年。赤岸对志愿活动实行积分统计，每月通报，作为全员绩考、先进评选、职称聘任、医德考评等工作的重要参考。

（二）存在问题。部分镇街卫生院每月的组织生活日普遍不固定，活动学习会议等记录不够完善，个别单位未开展党员问题、整改清单，并进行公示，未完整开展“四讲四有”专题。此外，在考核中发现一些闪光亮点：妇保院“六好支部”，以为患者提供优质服务为目标制定考核方案，分别对七个支部开展考核评比,考核细则明确，内容涉及全面。

六、疾控基层线

详见《关于2016年度公共卫生线考核结果的通报》（督查通报2016第50期）。

七、综合监督线

（一）基本情况。各医疗卫生单位总体情况良好，对于医废、污水处理、传染病防控、人员资质、放射诊疗等都进行了有效的管理。

（二）存在问题。部分医院的放射诊疗管理仍有缺陷，如中心医院的部分设备未做预控评，私立医院设备证件不全情况较为普遍。医废的管理仍有漏洞，交接记录不全、标签标示不规范的情况较普遍。个别私立医院还存在着“两非”案件。

八、医政科教线

（一）依法执业。各医疗卫生单位医务人员依法注册、依法开展二类技术及医疗机构或其延伸机构依法开展医学诊疗活动等方面考核结果良好，但个别基层医院下属卫生服务站仍存在使用非卫生技术人员行医、超诊疗科目等违规行为。

（二）卫生科教。继续教育、住院医师规范化培训、教学进修、公立医院牵手社区均按相关要求规范有效开展。科研立项、科技奖励、重点学科、学科经费、论文数等方面有待进一步加强。

（三）院前急救。急救站点布局完整，组织制度完善，各站点管理总体较好，服从120指挥中心统一调度，基本保证白天一分钟、晚上两分钟内出车。但部分站点院前急救队伍中医生相对不固定，业务素质有待提高，急救单元中缺少护士和担架工。

（四）医疗质量与医疗安全。

1.基本情况。各医疗卫生单位医疗核心制度较齐全，严格执行人员注册和技术准入，开展医务人员法律法规培训。药品质量管理规范，药事管理制度健全，操作规程合理。医院感染管理组织健全，知识培训到位，管理措施有效落实，院感监测基本规范。急诊相关制度及流程基本完善，科室布局基本合理，急诊岗位上岗证持有率较去年明显提高。

2.存在问题：

（1）医教质控。部分医院临时外聘专家未办理自由执业备案；未开展新入职人员法律法规和核心制度培训；未普遍开展国家卫计委新的《医疗质量管理办法》培训。

（2）药事质控。部分医院专职临床药师人员配置不足，药事工作小组记录不全；麻精药品处方书写欠规范；高危药品处方上警示标识不规范；监控及防盗门等设施不齐全。

（3）临检质控。二级以下医疗机构检验科普遍未重视科研，鲜有论文发表；部分医院未开展室内质控，室内质控知识学习有待加强；未参加室间质评项目基本未进行方法学评价或医院间比对，未重视室间质评结果的反馈分析。

（4）中医质控。普遍存在中医诊断不规范，缺项或证型未写明；部分基层医院中医药门诊人数及业务偏低，65岁以上老年人中医体质辨识指导力度仍不够，指导后印象不深刻，效果欠佳。应加强相关从业人员的中医知识培训和中医操作知识培训。

（5）院感质控。部分医院未严格执行2012年版医疗机构消毒技术、医院消毒供应中心管理、器械消毒及灭菌技术操作等各项规范。未开展全院综合性监测、目标性检测、细菌耐药监测，临床抗菌药物使用、职工职业防护等欠规范。

（6）急诊质控。少数医院存在急诊科面积、观察床位不足，未独立设立急诊收费、急诊化验室、急诊药房和预检分诊。急诊相关制度、急诊医师业务水平及急救技能有待进一步完善与提高。个别基层医院急诊从业人员准入制度不严，持证上岗从员比例不达标。

九、妇幼健康线

另下文。

十、爱国卫生线

（一）基本情况。各医疗卫生单位结合2016年国卫复审、文明城市创建，按照《2016年义乌市医疗卫生单位爱国卫生考核细则》落实各项爱国卫生工作。一是各单位不断强化组织管理。明确了爱国卫生分管领导，专兼职人员，结合实际制定年度爱国卫生工作计划，积极开展卫生检查评比及爱国卫生月等各项活动，后宅社区卫生服务中心将每月第二星期的周三定位全院的“爱国卫生服务日”主题活动，动员全院职工积极参与。二是单位卫生不断改善。各单位卫生设施设置基本合理，环境较为整洁优美，车辆停放整齐，卫生保洁情况良好，厕所达到卫生无害化厕所要求。三是病媒生物防制工作不断规范。各单位能积极落实春秋两季灭鼠及夏季灭“三害”工作，“三防”逐步完善。四是控烟工作不断加强。各单位按照无烟医疗机构标准，积极巩固无烟单位创建成果，规范设置控烟标志，落实各项控烟措施。

（二）存在问题。卫生单位创建积极性不高。食堂卫生管理有待提升。针对职工健康知识、国家卫生城市、爱国卫生知识宣传有待加强。无烟单位巩固还需进一步深化。

十一、考核结果

根据《义乌市医疗卫生单位年度考核办法》（义卫发〔2016〕47号），以下单位为2016年度考核优秀单位：义乌市妇幼保健院、义乌市中医医院、义乌市疾病预防控制中心、义乌市卫生监督所、义乌市江东街道社区卫生服务中心、义乌市苏溪中心卫生院、义乌市大陈中心卫生院、义乌市稠江街道社区卫生服务中心（义乌市皮肤病医院）。

义乌市卫生和计划生育委员会

                                         2017年1月13日