2019年9月16日9时30分许，由浙江诸安建设集团有限公司施工的义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。接到事故报告后，市政府领导高度重视，要求有关部门迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定及义政发〔2007〕50号文件精神，经研究，决定成立由应急局、公安局、建设局、总工会组成的“浙江诸安建设集团有限公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段‘9.16’高处坠落死亡事故”调查组。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

浙江诸安建设集团有限公司（以下简称诸安公司）：统一社会信用代码：91330681670277084J（7/15），住所在浙江省诸暨市陶朱街道西二环路278号。法定代表人周晓明，注册资本12388万元，公司类型为有限责任公司。经营范围：承装电力设施、机电工程、建筑工程、市政公用工程、石油化工工程施工总承包，消防设施工程、建筑机电安装工程、建筑装修装饰工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程专业承包。建筑业企业资质证书编号：D133032781；资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级、机电工程施工总承包一级。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字[2005]040059，有效期至2020年1月13日。

浙江中环建设监理有限公司（以下简称中环公司）：统一社会信用代码：913307012549751826（1/8），住所在金华市婺城区老板大厦6楼E、K号。法定代表人张晓宏，注册资本600万元，公司类型为有限责任公司。经营范围：建设监理，工程咨询，建设项目管理，劳务派遣业务等。房屋建筑工程甲级、市政公用工程监理甲级资质。

浙江中国小商品城集团股份有限公司（以下简称商城集团）：统一信用代码：91330000147641689Y（1/1），住所在义乌市福田路105号海洋商务楼。法定代表人赵文阁，注册资金544321.4176万元，公司类型为其他股份有限公司（上市）。经营范围：实业投资开发，投资管理，市场开发经营，市场配套服务，金属材料、建筑装饰材料、百货、针纺织品、五金交电化工、办公设备通信设备（不含无线）、机电设备的销售，提供网上交易平台和服务，网上交易市场开发经营，信息咨询服务。自营和代理内销商品范围内商品的进出口业务。经营进料加工和“三来一补”业务，经营对销贸易和转口贸易，含下属分支机构的经营范围。

浙江中国小商品城集团股份有限公司宾王市场分公司（以下简称宾王分公司）：统一信用代码：913307827266008812（1/1），住所义乌市稠城街道宾王路158号12楼。负责人张小余，公司类型为股份有限公司分公司（上市、国有控股）。经营范围：宾王市场内物业管理。

（二）工程情况

义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段发包人为宾王分公司，承包人为诸安公司。该工程地点为原义乌市宾王市场四、五区。

2019年2月18日，该工程发包方宾王分公司和承包人诸安公司签订了施工合同，对该工程施工的相关内容进行了约定。工程签约合同价为30609787元，合同约定工期215天。

（三）有关人员情况

蔡 鹤，男，汉族，身份证号为***，住址为***，系诸安公司义乌分公司副经理，义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目实际控制人。

周杨斌，男，汉族，身份证号为***，住址为***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目经理。

宣 根，男，汉族，身份证号为***，住址为***，系诸安公司分管安全副总。

杨 钧，男，汉族，身份证号为***，住址为***，系诸安公司义乌分公司经理。

丁 超，男，汉族，身份证号为***，住址为***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段安全员。

杨 积，男，汉族，身份证号为***，住址为***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段安全员。

寿 某，男，汉族，身份证号为***，住址为***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段土建施工员。

斯某某，男，汉族，身份证号为***，住址为***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段拆钢棚小工劳务介绍人。

王某某，男，汉族，身份证号为***，住址为***，现住***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段拆钢棚小工劳务介绍人。

邵某某，男，汉族，身份证号为***，住址为***，现住***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段小工。

赵某某，男，苗族，身份证号为***，住址为***，现住***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段小工。

田某某，女，汉族，身份证号为***，住址为***，现住***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段小工。

夏 某，女，汉族，身份证号为***，住址为***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段小工。

张 某，男，仡佬族，身份证号为***，贵州省***，系诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段小工。为事故发生当事人，已死亡。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过：

2019年9月13日下午，斯某某接受蔡鹤委托，安排几个小工拆除义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段的钢棚，由于斯某某没有工人，于是联系了王某某，让王某某安排小工事宜。应要求，斯某某、王某某于9月15日中午，带领小工邵某某、赵某某、田某某、夏某、张某（死者）到义乌市宾王158文创园四、五区改造工地，由工地施工员寿某负责接收。寿栋带领斯某某、王某某、邵某某、赵某某、田某某、夏某、张某（死者）等人到施工现场熟悉工地，并要求斯某某，王某某等做好相应准备，于9月16日上午准时进行拆除钢棚作业，工地项目组于9月16日7时许在项目部办公室门口对邵某某、赵某某、田某某、夏某、张某（死者）进行了口头安全交代。口头安全交代之后，邵某某等小工到达施工工地进行钢棚拆除作业（施工图纸上标注坐标SR/4-5轴位置）。其中邵某某、张某负责在上面拆除钢棚，夏某、田某某负责整理拆下来的铁皮。9时30分许，张某在拆除钢棚作业时，不慎从钢棚上跌落至地面。据当时同在现场施工的工人反映，死者张某在摔落地面时，身上系着安全带。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，正在拆除钢棚作业现场的项目房建专监陈某某立即通知了项目负责人、总监、甲方代表等人。现场作业人员夏某拨打了120急救电话。之后项目负责人、总监、甲方代表等人闻讯赶到事故发生地点开展应急处置。随后赶到现场的120急救车将张飞送到义乌市中心医院抢救。张某经抢救无效于11时左右死亡。

（三）现场检查及勘验情况：

事故发生地为义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段五区排水沟交汇处（施工图纸上标注坐标SR/4-5轴位置）。经调查人员勘验，事故发生时，死者张飞在约12米高处从事钢棚拆除作业。地面有部分血迹，安全帽一顶，及帽带。

三、事故原因

（一）直接原因

1、张某在高处从事钢棚拆除作业时，未按规定使用安全带等劳动防护用品，导致其从高处坠落。

（二）间接原因

1、诸安公司对从业人员安全教育和培训不到位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

2、诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目实际控制人蔡鹤，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。

3、诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目经理周杨斌未依法履行安全生产职责，未及时督促、检查本项目的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。

4、诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目安全员丁超，未组织本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；对安全生产现场管理存在疏漏，未督促小工班组从事高处作业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品。

5、诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目安全员杨积，未组织本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；对安全生产现场管理存在疏漏，未督促小工班组从事高处作业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品。

6、诸安公司副总经理（分管安全）宣根，对建筑工程项目管理工作存在疏漏。

7、诸安公司义乌分公司经理杨钧，对建筑工程项目管理工作存在疏漏。

8、中环公司监理职责履行不到位，未及时发现施工现场存在的安全隐患并督促诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目部采取有效措施消除生产安全事故隐患。

四、事故性质

经调查认定，浙江诸安建设集团有限公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段‘9.16’高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）张某在高处从事钢棚拆除作业时，未按规定使用安全带等劳动防护用品，导致其从高处坠落，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）诸安公司对从业人员安全教育和培训不到位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任，建议由市建设局依法依规予以处理，市应急局依法予以行政处罚。

（三）诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目实际控制人蔡鹤，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议市应急局依法予以行政处罚。

（四）诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目经理周杨斌未依法履行安全生产职责，未及时督促、检查本项目的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由市建设局依法依规予以处理。

（五）诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目安全员丁超，未组织本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；对安全生产现场管理存在疏漏，未督促小工班组从事高处作业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任，建议由市建设局依法依规予以处理。

（六）诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目安全员杨积，未组织本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；对安全生产现场管理存在疏漏，未督促小工班组从事高处作业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任，建议由市建设局依法依规予以处理。

（七）诸安公司副总经理（分管安全）宣根，对建筑工程项目管理工作存在疏漏，建议由诸安公司按照内部相关规定予以处理。

（八）诸安公司义乌分公司经理杨钧，对建筑工程项目管理工作存在疏漏，建议由诸安公司按照内部相关规定予以处理。

（九）中环公司监理职责履行不到位，未及时发现施工现场存在的安全隐患并督促诸安公司义乌市宾王158文创园四、五区改造工程一标段项目部采取有效措施消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由市建设局依法依规予以处理。

（十）建议商城集团按照有关合同约定对施工公司和监理单位做出相应处理。

六、整改措施

诸安公司和中环公司要深刻吸取教训，要严格按照国家有关规定进行工程施工；在施工过程中要加强安全管理，对发现的安全隐患要立即进行整改。