义乌市基本医疗保险定点零售药店

协议管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善我市基本医疗保险定点零售药店协议管理，根据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《关于规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(浙人社发〔2016〕60号)及《关于印发金华市基本医疗保险办法的通知》（金政发[2018]45号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称定点零售药店，是指与医保经办机构签订《义乌市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》（以下简称《服务协议书》），纳入医保经办机构协议管理，为基本医疗保险参保人员提供药品零售服务的零售药店。

第三条  市医疗保障局根据参保人员数量、零售药店区域分布等情况，统筹规划、合理布局、总量控制。

第四条  医保经办机构应优化管理服务，理顺工作流程，简化办事程序，引入参保人和社会多方参与的评估、谈判及管理机制。根据申请单位的基本条件按规定流程确定和纳入协议管理，签约流程、规则、结果等面向社会公开。

医保经办机构负责与定点零售药店签订《服务协议书》，建立沟通协商机制，对其进行日常监督检查和定期考核工作。信息管理科处室负责定点零售药店信息管理工作。

第五条  定点零售药店确定及管理的基本原则：

（一）自愿申请、规范服务。零售药店根据基本医疗保险服务的需要和条件，结合自身服务能力，如实提供相关材料，自愿提出申请，注重规范管理和服务，配合做好评估及管理工作。

（二）多方评估、择优确定。医保经办机构通过第三方评价等方式开展评估，注重听取各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理，择优确定符合条件的协议定点单位。  

（三）协商签约、能进能退。医保经办机构通过平等沟通、协商谈判，与确定的协议定点单位签订协议。建立“能进能退”的动态管理机制，对医保管理不规范的定点零售药店，可暂停履行协议，违规行为严重的解除服务协议。  

第二章  协议单位基本条件

第六条  定点零售药店应具备的基本条件：

（一）遵守国家、省、市有关基本医疗保险及药品经营等法律法规和政策规定，有完善的内部管理制度，能确保药品质量安全。药品等商品的经营必须有进、销、存台账，账册清楚，账物相符，并按要求进行信息化管理，符合市场监督管理部门规定的药品零售信息系统建设要求，承诺按医保信息化管理系统一体化管理。

（二）在我市范围内注册经营、持有《营业执照》、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》，专业从事药品零售业务，在现址正常营业一年以上，零售药店的营业时间以《药品经营许可证》发证时间为准。

（三）药品零售连锁企业，应按连锁门店独立申请协议管理定点单位。原定点零售连锁药店实际控股人与新注册的零售药店法人一致，经营场所在同一辖区，注销后重新申请定点零售药店的，营业时间以原零售连锁药店的《药品经营许可证》发证时间为准。

（四）有独立稳定的经营场所（超市内不设定点零售药店），街道药店经营区域建筑面积不少于120平方米，镇零售药店经营区域建筑面积不少于100平方米。纯药品经营的街道药店经营区域建筑面积不少于90平方米，镇零售药店经营区域建筑面积不少于75平方米。另应配备药品经营需要的库房，阴凉药品存储场所应与经营品种相适应。

（五）街道辖区零售药店从业人员至少6人，配备药师等药学技术人员至少2名，镇辖区零售药店从业人员至少4人，配备药师等药学技术人员至少2名，其中单体药店至少配备注册在本店的执业药师2名和1名药师及以上职称药学专业技术人员，连锁门店至少配备1名执业药师。经营中药饮片配方的，应按规定配备执业中药师（中药师）。

（六）零售药店从业人员原则上应于申请日期前在本单位连续参加社会保险三个月及以上，退休人员需提供相关依据。相关执业药师应在申请日期六个月前向市场监督管理行政部门完成本店执业资格注册。

（七）店内经营的医保药品西药应达到400种、中成药300种、中药饮片100种以上，不得经营、陈列生活用品。保健食品经营（展示）面积不得超过经营（展示）总面积的25%。2019年应于申请日期前12个月在我市实际纳税总额在6000元以上，以后每年按我市上年度GDP增长率调整纳税总额标准。

（八）上年度市场监督管理部门药品经营类信用等级评定为基本守信等级及以上。近一年内无违法违规行为受到有关行政部门处罚。

第七条   同一法人主体（投资主体）的相关定点零售药店，有因违规被处罚、解除或终止医保服务协议的，医保经办机构一年内不予受理协议管理定点单位评估申请。正在接受调查处理的，医保经办机构不予受理协议管理定点单位评估申请。

第三章  协议单位申请及确定

第八条  零售药店应对照第六条规定进行自评，自评具备协议管理定点零售药店基本条件，愿意承担基本医疗保险服务的单位可向医保经办机构提出申请。经组织现场勘验及综合评估不符合协议管理定点零售药店条件的，医保经办机构六个月内不再受理相关单位医保定点零售药店协议管理评估的申请。

第九条  定点零售药店协议管理评估申请以网络申请形式进行，医保经办机构不接受现场申请。

第十条  纳入协议管理定点单位的程序：

（一）评估小组组成。两定医药机构协议管理评估工作小组，由医疗保障局、市场监管局、卫生健康局、财政局等行政部门人员和医保经办机构、行业协会等单位人员及医疗保险专家、参保人员组成。

（二）申请材料。申请单位应对提供申请材料的真实性负责，对恶意提供虚假材料的零售药店，取消本次申请，医保经办机构两年内不再受理相关单位医保定点零售药店协议管理评估的申请。申请资料应按如下顺序装订成册，并加盖单位公章（原件不装订，现场勘验时提供备查）：

（1）《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件。

（2）零售药店基本情况书面材料。包括零售药店经营用房相关情况（租赁合同、房产证件，零售药店经营区域平面分布图）；零售药店全体员工花名册（注明参加社会保险情况）、劳动合同书（聘用合同）、药学人员技术职称证书；医保药品配备清单（按医保经办机构提供版本《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以Excel格式填报，提供纸质详单及电子文件）；税务部门提供的税收完税单（药品零售连锁企业的直营零售药店由连锁企业统一提供，并提供企业下属所有门店经营状况报表）。

（三）受理申请及初审。按照医疗保障服务领域“最多跑一次”改革要求，医保经办机构通过网络审核形式在工作日正常受理定点零售药店协议管理评估申请，对照公布条件对零售药店提供材料进行初审。对提交的材料不全或不符合条件的及时告知相关零售药店。

（四）综合评估。按照“公平、公正、公开”的原则，开展综合评估。当月受理申请单位（医药机构）达10家及以上的，次月组织开展综合评估；申请单位较少时，从申请受理到组织评估不超过六个月；特殊情况需延长时限的，应及时通知相关单位。

综合评估分三个步骤，第一步是申请单位自评。根据文件对照公布的条件对自身的基本情况进行自评。第二步是组织现场勘验。医保经办机构组织相关工作人员对自评符合条件的零售药店进行现场核实勘验，对申请的基本条件及资料真实性进行核实，根据零售药店的整体布局、内部管理、经营状况等提出现场勘验评估意见。第三步是召开评估工作会议。由医保经办机构组织评估小组成员对现场勘验情况进行综合评估，形成拟纳入协议管理的零售药店名单。

评估工作由纪检部门负责监督。

（五）结果公示。医保经办机构对拟纳入协议管理的零售药店名单在义乌市人民政府网站上公示5天。公示期满无异议的，列入基本医疗保险协议管理定点单位谈判名单。

（六）协商谈判。医保经办机构根据公示结果，统筹考虑医疗服务资源配置、服务能力和特色、医保基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员意向等因素，经过平等沟通、协商谈判。优先选择与服务质量好、价格合理、管理规范的零售药店签订服务协议。

（七）制定协议。医保经办机构按要求规范和完善服务协议，服务协议除包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，需进一步细化考核指标、付费方式等内容，并根据医保政策和管理需求及时补充完善。

（八）签订协议。协商谈判一致后，医保经办机构与定点零售药店签订《义乌市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》，签约前应确认以下事项：

（1）零售药店相关人员应熟悉基本医疗保险相关法律法规和相关政策规定，必要时可组织进行医保知识测试。

（2）零售药店已配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统，并完成与医保信息系统的联调测试。

医保经办机构向定点零售药店发放“义乌市基本医疗保险协议管理定点零售药店”标牌，并向社会公布。因零售药店原因在公示期结束后三个月内未能签订《服务协议书》的需重新申请协议管理定点单位评估。

第四章  协议单位管理及服务

第十一条  医保经办机构应加强定点零售药店协议管理，转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过协议管理规范医保服务行为，提高管理效率。建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

第十二条  定点零售药店应规范经营，依法缴纳各项税费。定点零售药店开设坐堂中医师业务的应按规定取得卫健局核准的医疗机构执业许可证。医保经办机构对定点零售药店实行协议管理，签订包括制度管理、药事管理、财务结算、违约责任、变更备案、争议处理等具体条款的协议，协议有效期一般为两年，明确双方的责任、权利和义务。

第十三条  医保经办机构要及时向定点零售药店传达基本医疗保险有关政策，组织必要培训，开展监督检查。医保经办机构对定点零售药店进行定期考核，符合条件的续签协议。

第十四条  医保经办机构根据基本医疗保险有关政策规定按协议条款及时结算费用，对定点零售药店违反规定的费用，不予支付。

第十五条  医保经办机构对定点零售药店医保服务情况开展专项、综合检查及相关费用的审核工作，可委托第三方审计机构对医保服务情况进行专项审计。定点零售药店应积极配合并提供与监督检查及审计工作需要的处方、药品购销凭证及财务账册清单等相关资料。

第十六条  定点零售药店应按规定配备计算机、打印机等信息设备，安装统一信息操作系统及监督管理系统。正确比对药品、医疗器械等项目信息并及时上传，确保自身医保软件和网络正常运行，保证参保人员正常购药。

第十七条  定点零售药店为参保人员提供医保购药服务应达到以下要求：

（一）建立与基本医疗保险规定相适应的工作制度，配备专（兼）职管理人员。药品实行明码标价并按规定分类摆放。符合医保支付规定的药品或医疗器械应有明显标记，配备业务熟练的药学人员，提供各类药品的治疗范围、用量、药效及配伍禁忌等基本服务，保证参保人员安全用药。

（二）定点零售药店应将药品等商品的进货凭证保存两年以上，以备核查。将每笔销售（出货）的销货单据（销售小票）和医保结算单一起装订，留存二年以上以备核查。销货单据应详细注明药品名称、单价、数量、金额和销货时间。医保结算单应由持卡人签名，持卡人无法签字的，由药店业务主管审核签字。

（三）定点零售药店不得以退货、撤销销售等方式变相将卡内金额以现金形式支付给持卡人，不得擅自留存社会保障市民卡，如参保人员遗失的，及时通知本人领取或送交医保经办机构。

第五章  协议单位变更及备案

第十八条  定点零售药店存在以下情况的，解除医保服务协议：（一）跨镇街变更经营场所的；（二）法定代表人或个人独资企业的负责人变更的（直系亲属及连锁企业符合公司章程的除外）；（三）缩小经营面积不符合基本条件的；（四）年度内不能正常营业累计3个月以上的；（五）擅自扩大经营项目及范围的。

因上述情形解除协议管理的零售药店，允许解除协议六个月后重新申请协议管理定点单位评估，符合基本条件的可以再次纳入协议单位管理。

第十九条  因药品零售连锁企业合法的兼并、重组和政府公共事业建设需要，定点零售药店变更基本信息的，应在变更十五日内（以《药品经营许可证》等证照变更登记日期为准），及时向医保经办机构申请变更备案，备案通过后须重新签订《服务协议书》，逾期未办理申请备案手续的，医保经办机构暂停医保刷卡业务。

第二十条  符合规定的定点零售药店名称、地址、法定代表人等主体信息发生变更的，应在变更十五日内，及时向医保经办机构申请备案，备案通过后须重新签订《服务协议书》，逾期未办理申请备案手续的，医保经办机构暂停医保刷卡业务。

第六章  协议单位违约处理

第二十一条  定点零售药店违反基本医疗保险相关规定，由医保经办机构根据情节轻重给予其警告、限期整改、暂停医保服务、解除服务协议退出定点单位等处理。

第二十二条  定点零售药店发生的违规费用，医保经办机构不予支付，违规行为造成基本医疗保险基金损失的，应予以追回，并可根据情节轻重处以2-5倍的违约金。情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究责任人的刑事责任。

第二十三条  定点零售药店存在药品经营管理不规范、未按本办法配备执业药师、未按处方管理规定进行配售处方药、信息管理不规范及医保工作不规范的，医保经办机构予以警告，限期整改，暂停医保服务业务不少于10天；同一医疗年度内同类违规行为再次发生，暂停医保服务业务不少于20天。具体违规行为的情形及违约处理在《服务协议书》中约定。

第二十四条  定点零售药店有下列违规行为之一的，医保经办机构单方解除服务协议，相关药店退出协议单位管理。

（一）药店经营证照不齐全，被相关部门吊销《营业执照》、《药品经营许可证》及被撤销《药品经营质量管理规范认证证书》的。

（二）药店经营管理不规范，违反《药品管理法》等相关法律规定，出售假药、劣药造成严重后果的；在物价、卫生等相关部门检查中发现涉及基本医疗保险相关严重问题，造成医保基金流失的；在税务部门稽核中存在未依法纳税情形受到有关部门处理的。

（三）医保管理工作不规范，违规套取基本医疗保险基金或为个人骗取医保基金提供便利条件，采用串换等做法为参保人员支付非医保个人账户使用范围的生活用品、保健品等商品，造成医保基金流失等严重不良影响的；多次医保专项检查存在药品管理混乱，进销存台账及账库严重不符，同一医疗年度内同类违规行为被查处三次及以上的。

（四）将定点零售药店承包、出租给其他单位或个人经营的；

为未取得医保定点的单位提供医保业务服务，将医保结算系统提供给其他单位使用的。

（五）医保信息系统管理不规范，影响医保信息主系统安全严重不良后果的；读卡器（PSAM卡）管理不规范，遗失、被盗未按规定及时上报，造成严重不良后果的。

（六）不配合医保管理部门工作人员正常稽查、审计和考核工作，拒不履行违规处理决定或整改要求，造成不良影响的。

（七）在市场监督管理部门药品经营类信用等级评定中被评为严重失信企业、失信企业或连续两年被评为警示企业的。

（八）其他严重违反基本医疗保险法律、法规及政策的行为。

第二十五条  定点零售药店可根据自身工作需要提出解除协议的建议，经双方协商一致可解除服务协议。医保经办机构对因违规行为被单方解除协议的零售药店，三年内不再受理其医保定点单位的申请，并收回医保协议管理定点零售药店的标牌。

第七章  附  则

第二十六条  定点零售药店可登录浙江政务服务网，选择医疗保险定点零售药店协议管理申请登记模块进行网络申请，及时下载填报并上传申请表格。协议管理定点零售药店的标牌由医保经办机构统一样式、统一制作、统一发放。

第二十七条  定点零售药店出现药品质量安全事故的，按有关法律、法规处理。

第二十八条  本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十九条  本办法自2019年8月1日起施行，原有规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。上级有新的规定，按新规定执行。

附件：义乌市基本医疗保险定点零售药店现场勘验表