义乌市基本医疗保险定点医疗机构

协议管理办法

第一章  总   则

第一条  为进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构的协议管理，根据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《关于规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（浙人社发〔2016〕60号）、《关于印发金华市基本医疗保险办法的通知》（金政发[2018]45号）及《关于印发义乌市医疗卫生服务共同体建设实施方案的通知》（义委发〔2019〕14号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称定点医疗机构，是指与医保经办机构签订《义乌市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》（以下简称《服务协议书》），纳入医保经办机构协议管理，为基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条  市医疗保障局根据区域卫生规划、深化医药卫生体制改革的要求，结合参保人员数量、医疗机构区域分布等情况，统筹布局制定协议管理定点医疗机构发展规划，建立退出机制,体现基本医疗保险制度与管理的要求。

第四条  医保经办机构应优化管理服务，理顺工作流程，简化办事程序，引入参保人和社会多方参与的评估、谈判及管理机制。根据申请医疗机构的类型及基本条件，按规定流程确定和纳入协议管理，签约流程、规则、结果等面向社会公开。

医保经办机构负责与定点医疗机构签订《服务协议书》，建立沟通协商机制，对其进行日常监督检查和年度考核工作。信息管理科处室负责定点医疗机构信息管理工作。

第五条  定点医疗机构确定及管理的基本原则：

（一）自愿申请、规范服务。医疗机构根据基本医疗保险服务的需要和条件，结合自身服务能力，自愿提出申请，如实提供相关材料，注重规范管理及服务，配合做好评估及管理工作。

（二）多方评估、择优确定。医保经办机构通过第三方评价等方式开展评估，注重听取各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理，择优确定符合条件的协议定点单位。  

（三）协商签约、能进能退。医保经办机构通过平等沟通、协商谈判，与确定的协议定点单位签订协议。建立“能进能退”的动态机制，对医保管理不规范的定点医疗机构，可暂停履行协议，违规行为严重的解除服务协议。  

第二章  协议单位基本条件

第六条  基本医疗保险协议管理定点医疗机构准入范围（不含医疗美容、不孕不育、体检等专科医疗机构）:

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院、民族医院、专科医院；

（二）社区卫生服务中心、镇中心卫生院；

（三）各类门诊部及诊所；

（四）社区卫生服务机构（含一体化管理的村卫生室）。

第七条  基本医疗保险协议管理定点医疗机构准入条件：

（一）遵守国家、省、市有关基本医疗保险及医疗卫生等法律法规和政策规定，有完善的内部管理制度，能确保医疗质量安全。

（二）在我市范围内注册经营、持有《医疗机构执业许可证》和（或）《营业执照》等相关证照，符合区域卫生规划和医保定点单位发展规划，营业时间以《医疗机构执业许可证》开始时间为准，实际开业一年（含）以上（社区卫生服务中心一体化管理的社区卫生服务站不受营业时间的限制），群众反映良好，无不良投诉，无医疗事故，无失信行为，无价格欺诈。诚信医疗、规范经营，近一年内无非法行医、非法医疗广告、科室承包出租等不规范经营行为，无被有关部门行政处罚。

（三）工作人员应依法参加社会保险，执业注册的医学专业技术人员原则上应于申请日期前在本单位连续参加社会保险三个月及以上，异地参保或退休人员需提供相关依据。相关医学专业技术人员应在申请日期六个月前向卫生行政部门完成执业资格注册。

（四）具有开展基本医疗保险服务相适应的医疗设备、药品配备（民营医院及综合门诊部国家基本药品配备率在20%以上）等，有规范的管理制度（内部管理、财务管理和信息管理制度等），开设符合财务制度规定的结算账户，具备相应条件的信息管理系统，配备相应的专业人员。营利性医疗机构申请定点须承诺执行物价主管部门医疗服务价格最高指导价，并依法缴纳各项税费。

（五）住院定点医疗机构基本条件：核定和实际开放床位数不少于20张（镇中心卫生院不少于10张），医院面积除以床位数不少于45平方米，工作人员数不少于床位数的1.3倍，卫生技术人员占全部工作人员的比重不低于85%；配备负责医保工作的专职人员至少1人。

（六）各类门诊部及诊所（限个人账户支付）基本条件：符合医疗机构设置标准，规模经营（业务量及服务人群达到规定水平），独立经营区域建筑面积不少于300平方米,有5名（含）以上执业注册在本医疗机构的执业医师，按规定配备1名（含）以上药学人员，2名（含）以上护理等卫生专业技术人员；盲人医疗按摩所应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员2名（含）以上，按摩床6张（含）以上，独立经营区域建筑面积不少于110平方米。

（七）国家、省市重点项目及政府扶持设置的医疗机构和重点民生项目，可不受开业时间限制按有关流程优先纳入协议管理。社区卫生服务机构（村卫生室）须符合医疗机构设置标准，经卫生行政部门核准同意，纳入镇街中心卫生院一体化管理。

（八）上年度市场监督管理部门医院类医疗机构药械质量信用等级评定为基本守信等级及以上。近一年内无违法违规行为受到有关行政部门处罚。

第三章  协议单位申请及确定

第八条  定点医疗机构的确定应符合基本医疗保险服务的要求，方便参保人员就医；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层医疗卫生机构的作用；促进医疗资源优化配置，提高利用效率及医疗服务质量。

第九条  医疗机构应对照第七条规定进行自评，自评具备协议管理定点医疗机构基本条件，愿意承担基本医疗保险服务的单位可向医保经办机构提出申请。经组织现场勘验及综合评估不符合协议管理定点医疗机构条件的，医保经办机构六个月内不再受理相关单位医保定点医疗机构协议管理评估的申请。

第十条  定点医疗机构协议管理评估申请以网络申请形式进行，医保经办机构不接受现场申请。

第十一条  医保经办机构遵循公开、公平、公正原则，开展协议管理评估工作。

（一）评估小组组成

两定医药机构协议管理评估工作小组，由医疗保障局、卫生健康局、市场监管局、财政局等行政部门人员和医保经办机构人员及医疗保险专家、参保人员等组成。

（二）评估内容

1.遵守国家和省市医疗服务管理法律法规情况;

2.所在区域定点医药机构资源配置情况;

3.医药服务项目开展情况;

4.医药服务质量管理情况;

5.医技人员配备和内设机构设置情况;

6.医药服务场所和医疗设备配置情况;

7.药品、耗材进(销、存)管理情况;

8.信息系统建设情况;

9.医疗服务价格执行情况;

10.其他医疗保障部门需要评估的内容。

（三）纳入协议管理定点单位的程序：

1.申请材料。申请单位应对提供申请材料的真实性负责，对恶意提供虚假材料的医疗机构，取消本次申请，医保经办机构两年内不再受理相关单位医保定点医疗机构协议管理评估的申请。申请资料应按如下顺序装订成册，并加盖单位公章（原件不装订，现场勘验时提供备查）：

（1）义乌市基本医疗保险定点医疗机构申请书；

（2）医疗机构基本情况书面材料（包括人员编制、实际开放床位数、专业技术人才配置、专科技术特色以及一年内门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用等运行情况）；

（3）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等有关证照原件；

（4）医疗用房相关情况 (房产证、建筑工程竣工验收消防备案凭证、租赁合同)；

（5）医疗机构全体员工花名册（注明参加社会保险情况），劳动合同（聘用合同）、医学专业技术人员附相关职称和注册证原件；

（6）医疗机构药品配备情况（药品配备清单应注明基药情况），开展的医疗服务项目情况、大型医疗仪器设备配置清单；

（7）法定代表人或主要负责人的身份证原件；

2.受理初审。按照医疗保障服务领域“最多跑一次”改革要求，医保经办机构通过网络审核形式在工作日正常受理医疗机构的申请，对照公布条件对医疗机构提供材料进行初审。对提交材料不全或不符合条件的及时告知相关医疗机构。

3.综合评估。当月受理申请单位达10家（医药机构）及以上的，次月组织开展综合评估；申请单位较少时，从申请受理到组织评估不超过六个月；特殊情况需延长时限的，应及时通知相关单位。

综合评估分三个步骤，第一步是申请单位自评，根据文件对照公布的条件对自身的基本情况进行自评。第二步是组织现场勘验。协议管理评估小组工作人员对自评符合条件的医疗机构进行现场核实勘验，对申请基础资料真实性进行核实，并根据医疗机构的整体布局、内部管理、经营状况等提出现场勘验意见。第三步是召开评估工作会议，由医保经办机构组织评估小组成员对现场勘验情况进行综合评估，形成拟纳入协议管理医疗机构名单。

评估工作由纪检部门负责监督。

4.结果公示。医保经办机构对拟纳入协议管理医疗机构名单在义乌市人民政府网站上公示5天。公示期满无异议的，列入基本医疗保险协议管理定点单位谈判名单。

5.协商谈判。医保经办机构根据公示结果，统筹考虑医疗资源配置、服务能力和特色、医保基金支撑能力和信息系统建设以及参保人员意向等因素，通过平等沟通、协商谈判。优先选择与服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构签订服务协议。

6.制定协议。医保经办机构根据要求修订完善服务协议，协议包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，进一步细化考核指标、付费方式、结算标准等内容，并根据医保政策和管理需求及时补充完善。

7.签订协议。协商谈判一致后，医保经办机构与定点医疗机构签订《义乌市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，签约前应确认以下事项：

（1）医疗机构有关人员应熟悉基本医疗保险相关法律法规和政策规定，必要时可组织进行医保知识测试。

（2）医疗机构已配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统，并做好与医保信息系统的联调测试。

医保经办机构向定点医疗机构发放“义乌市基本医疗保险协议管理定点医疗机构标牌”，并向社会公布。因医疗机构原因在公示期结束后三个月内未能签订《服务协议书》的需重新申请协议管理定点单位评估。

第四章  协议单位管理及服务

第十二条  医保经办机构要加强定点医疗机构协议管理，转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过协议管理规范医保服务行为，提高管理效率。建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

第十三条  医保经办机构与定点医疗机构签订服务协议，我市医疗卫生服务共同体系内的医疗机构，以医共体整体为单位与医保经办机构签订服务协议。协议内容包括制度管理、医疗管理、药品管理、诊疗管理、财务结算、违约责任、争议处理等具体条款，协议有效期一般为一年，明确双方的责任、权利和义务。协议到期后，定点医疗机构应及时申请与医保经办机构续签协议。

第十四条  定点医疗机构应规范医疗服务行为，加强对基本医疗保险政策的学习和宣传，为参保人员提供规范的医疗服务。应当做好以下工作：

（一）与医保经办机构签订《服务协议书》，镇街中心卫生院一体化管理的社区卫生服务机构（村卫生室），不单独签订服务协议。

（二）建立与基本医疗保险规定相适应的管理机构和工作制度；加强医保相关政策、业务的学习和培训；规范医疗服务，合理诊疗、合理用药，及时完成医疗文书的书写。

（三）在本单位显著位置悬挂由医保经办机构颁发的义乌市基本医疗保险协议管理定点医疗机构标牌。

（四）按市医保局信息管理科处室要求建立信息管理系统，及时比对、更新药品和诊疗项目数据库，确保信息系统安全正常运行，保证参保人员的正常就医、结算。

第十五条  定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险相关规定，不得将基本医疗保险基金不予支付的费用纳入医保基金结算。盲人医疗按摩所应按规定为医保参保人员提供推拿治疗服务，对除推拿以外的医疗、预防、保健服务以及非盲人技术人员在盲人医疗按摩所提供的医疗、预防、保健服务费用不予支出。

第十六条  医保经办机构对定点医疗机构的医疗服务行为进行检查和稽核，对门诊处方、住院病历进行抽查审核，可委托第三方审计机构对医保服务情况进行专项审计。定点医疗机构及相关人员应积极配合，如实提供病历、财务凭证等相关材料。

第十七条  定点医疗机构开放床位数的变化，新增医疗服务项目或大型医疗仪器设备的，应在15个工作日内向医保经办机构备案。

第十八条 定点医疗机构的单位名称、营业性质、经营地址、法定代表人、执业范围等发生变化或变更的，应在发生变化或批准变更的15个工作日内，携带有关资料向医保经办机构申请办理备案手续，经评估符合协议管理定点单位基本条件的继续履行协议管理，已不符合定点单位基本条件的则退出协议管理。逾期未办理申请备案手续的，医保经办机构可暂停医保服务。

第十九条  医保经办机构负责与定点医疗机构签订、解除或终止协议。定点医疗机构根据自身工作需要可提出解除协议的建议，经双方协商一致可解除服务协议。

第二十条  医保经办机构负责制定年度考核办法，对定点医疗机构实行年度考核。

第五章  协议单位违约处理

第二十一条  定点医疗机构发生的违规费用，医保经办机构不予支付，违规行为造成基本医疗保险基金损失的，应予以追回，并可根据情节轻重处以2-5倍的违约金。情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究责任人的刑事责任。

第二十二条  定点医疗机构有下列行为之一被查实的，医保经办机构单方解除服务协议：

（一）允许或纵容冒名就医，伪造医疗文书、弄虚作假，套（骗）取医保基金造成严重后果的；

（二）将非医保定点单位发生的医疗费用列入本单位的医疗费用与医保经办机构结算的；

（三）严重违规行为被行政部门处理的，如被吊销《医疗机构执业许可证》或没有通过相关行政部门年度校验或审核的；未按规定参加医保年度考核或年度考核不合格的；

（四）恶意攻击医保信息管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏等严重后果的；

（五）违反基本医疗保险规定，经责令拒不整改或整改仍不符合要求的，或者拒不履行市医保局的行政处理决定的；

（六）在市场监督管理部门医院类医疗机构药械质量信用等级评定中被评为严重失信企业、失信企业或连续两年被评为警示企业的。

（七）医疗质量安全存在较大隐患拒不整改或整改不到位的；

（八）其他严重违反基本医疗保险法律、法规和政策的行为。

第二十三条  定点医疗机构被暂停医保服务或单方解除协议管理的，医保经办机构应向社会公告。医保经办机构对因违规行为被单方解除协议的医疗机构，三年内不再受理其医保定点单位的申请，并收回协议管理定点医疗机构标牌。

第六章  附  则

第二十四条  定点医疗机构申请书样式可登录浙江政务服务网，选择医疗保险定点医疗机构协议管理申请登记模块进行网络申请，及时下载填报并上传申请表格。协议管理定点医疗机构的标牌由医保经办机构统一样式、统一制作、统一发放。

第二十五条  当地医保经办机构协议管理的异地定点医疗机构原则上予以认定为我市协议管理定点单位。异地定点单位违反我市基本医疗保险相关规定的，可暂停其为我市参保人员提供医保服务并向社会公布。

第二十六条  本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十七条  本办法自2019年8月1日起施行，原经行政部门审批核准的定点医疗机构纳入协议定点单位管理。原有规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。上级有新的规定，按新规定执行。

附件：义乌市基本医疗保险定点医疗机构现场勘验表