各镇人民政府，各街道办事处，各相关单位：

　　为进一步做细、做实、做优我市家庭医生签约服务工作，加快推进分级诊建设，根据《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）、《义乌市人民政府办公室关于推进责任医生签约服务工作的实施意见》（义政办发〔2015〕128号）和等文件精神，结合我市实际，提出如下实施意见：

　　一、明确服务主体和对象

　　（一）签约服务主体。家庭医生签约服务主要由各基层医疗卫生机构提供，医共体牵头单位落实专家参与签约服务。鼓励符合条件的社会办全科诊所参与签约服务，或与基层医疗卫生机构合作组建家庭医生团队开展适宜的签约服务。

　　（二）签约医生范畴。家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、中医类别医师、执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗临床医师;医共体牵头医院在基层成员单位工作并经全科医生相关培训合格的在岗临床医生。

　　（三）签约服务对象。家庭医生签约服务对象分为十类重点人群（老年人、孕产妇、0—6岁儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、困难人群，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者和严重精神障碍患者）和一般人群。现阶段签约以十类重点人群收费签约为主，通过诊间、上门、集中等方式开展签约。原则上家庭医生签约以基层医疗卫生机构行政服务区域为主，每名家庭医生签约人数不超过2000人。

　　（四）签约服务团队建设。家庭医生需以团队的形式开展签约服务。签约服务团队实行“1+1+1+X+Y”的模式，即：每个团队至少配备1名家庭医生、1名健康管理师（护士）、1名健康促进员（其他专业医务人员、乡村医生），“X”由医共体牵头医院全科、相关专科医生等人员担任，“Y”由镇街、社区、村居的网格干部、党员、志愿者等人员担任，原则上由家庭医生担任团队负责人。

　　二、统一服务标准

　　1.统一名称：家庭医生/家庭医生签约服务团队。

　　2.统一服务时限：服务周期为一年。

　　3.统一标识：家庭医生及团队开展服务工作时，需佩戴统一工作标识标牌。

　　4.统一着装：家庭医生及团队开展服务工作时，需统一着装签约服务马甲。

　　5.统一公开信息：在服务网格区显著位置，公开粘贴家庭医生及团队成员信息及联系方式，方便居民监督与咨询。

　　6.统一服务规范：按照《浙江省家庭医生签约服务工作规范（2019版）》《浙江省家庭医生签约服务工作标准》等内容及要求，开展家庭医生签约服务。

　　7.统一服务内容：参照《进一步做实做细家庭医生签约服务工作的通知》（义卫发〔2018〕22号）文件，开展“基础服务包+重点人群服务包+健康服务包”等服务，结合居民实际需求，延伸设计不同重点人群的个性化签约服务。

　　8.统一服务流程：根据《家庭医生签约服务口袋书》《签约居民常见问题口袋书》，解决家庭医生签约及服务过程中的签约居民常见问题、困难以及常见疾病和健康问题的处理流程，为签约居民提供常见健康问题的解答。

　　9.统一配置移动随访设备：家庭医生及团队在日常随访中，使用移动随访设备为居民提供真实、有效的随访服务。

　　10.统一全科医生工作站建设：为工作站配备相关检查医疗器械设备，开发远程视频会诊等功能，满足签约居民日常就诊及线上问诊等需求。

　　三、规范服务内容

　　（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。

　　1.预约服务：通过互联网信息平台预约、诊室预约、电话预约等方式，家庭医生团队为签约居民提供分时段预约服务，预约内容包括门诊、住院、检验检查、健康咨询、预防接种、居家健康服务等。

　　2.就诊服务：家庭医生团队利用候诊时间，引导就诊的重点人群进行健康状况自助检测或进行相关诊疗基本信息采集，录入或导入门诊系统和健康档案系统。家庭医生为签约居民提供检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知、健康管理等服务。

　　3.转诊服务：家庭医生为符合上转标准的签约居民提供上级医院门诊预约、检查检验、住院等转诊服务。经上级医院诊治后下转的签约居民，由签约团队指导或协调继续治疗与康复。

　　4.住院追踪和出院随访：家庭医生可向住院医师介绍签约居民生活习惯、主要健康问题、参与病例讨论、治疗方案修订，实施连续性健康管理。对出院签约居民提供健康宣教、用药指导、康复指导、预约复诊等专业技术性指导。

　　5.一站式诊疗服务：以医共体建设为依托，医共体牵头医院优质资源向基层倾斜，通过病房共管、基层专科共建、名医工作室打造、全-专联合门诊建设等，为有需求的签约居民提供便捷的一站式诊疗服务。

　　6.药事服务：药师运用药物知识和专业特长，配合家庭医生为签约居民提供合理用药方案。

　　7.因地制宜开展的其他服务。

　　（二）公共卫生服务。家庭医生及团队根据国家和我省基本公共卫生服务规范的内容和要求为签约居民提供基本公共卫生服务。为签约居民建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息。根据签约居民类型和需求，以“分类服务、按需服务”为原则，为老年人、孕产妇、儿童、慢性病人、残疾人等重点人群提供针对性的健康管理服务，协助签约居民开展健康自我管理。采取健康讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导。

　　（三）个性化签约服务。在基层医疗卫生机构执业登记和工作区域范围内，在统一的“基础服务包+重点人群服务包+健康服务包”的签约服务内容基础上，可根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供有偿的个性化签约服务。

　　1.居家健康服务。利用家庭病床、医养结合、长期护理险等政策制度，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。

　　2.慢病长处方服务。家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4—12周长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

　　3.中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医师的指导下，提供健康评估，中医体质辨识，情志调摄、饮食调养、运动保健等中医“治未病”指导服务，定期开展中医药健康宣教、倡导传统养生保健理念，防患于未然。

　　4.互联网+签约互动服务。

　　（1）家庭医生以移动诊室、移动随访设备、线上线下“云药房”等信息化功能为载体，为有实际需求的签约居民提供居家诊疗、健康体检、免费配送医嘱内药品等服务。

　　（2）家庭医生签约服务团队利用成熟的社交软件（微信、钉钉、腾讯QQ等），根据签约居民人群分类，建立不同类别的签约服务群，线上线下结合，为签约居民提供即时通讯服务，开展医疗卫生在线咨询、网络轻问诊、视频会诊等互联网服务。定期发布健康教育信息、温馨提示信息、医疗卫生服务信息，紧密家庭医生和签约居民的关系。

　　（3）积极创造条件，为签约居民提供可穿戴式健康设备（如智能血糖仪、血压计）使用的咨询、指导等服务，实现签约居民自我监测，强化居民自我健康管理意识。通过信息化手段将签约居民体征数据上传家庭医生签约系统，便于家庭医生及时了解签约对象健康状况，并根据相关数据调整服务内容，提高健康管理效率。

　　5.开展其他具有地域特色的个性化服务。

　　四、强化四级管理

　　建立团队、基层医疗卫生机构、医共体牵头医院、市级四级质控考核评估体系，可邀请第三方参与质控评估，积极探索利用智能化信息平台对签约服务数量、履约情况、居民满意率等进行管理、考核与评价，通过有效考核与评估推动工作的有序开展。

　　（一）市级管理

　　1.职责：卫健局应制定家庭医生签约实施办法和考核细则，印发医共体年度签约目标任务，做好与财政、医保等部门之间的沟通与协调，每半年对医共体单位开展一次家庭医生签约服务项目考核，抽取医共体成员单位一定数量的签约居民进行核查。

　　2.考核与应用：以签约居民数量与构成、服务质量、健康管理效果、签约居民基层就诊比例、居民满意度等为核心考核指标。考核结果作为签约服务经费分配的主要依据，与医共体及其成员单位绩效工资总量和主要负责人的薪酬挂钩。

　　（二）医共体管理

　　1.职责：医共体应明确组织管理体系，建立家庭医生签约服务管理领导小组和质量控制小组，制定家庭医生签约服务工作制度和工作计划，针对市级考核办法，完善内部绩效考核方案，加强对成员单位的督促指导、协调管理，并建立内部相关通报和责任追究机制。

　　2.考核与应用：每季组织一次对各成员单位开展签约服务绩效考核，确保每年覆盖到所有成员单位，涵盖考核方案设计的全部指标。考核结果作为其成员单位签约服务经费拨付的主要依据，根据上级核拨给医共体的经费总量，在各成员单位内量化分配、奖优罚劣。

　　在人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向家庭医生倾斜，将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度、基层服务年限等作为职称评审的重要依据。

　　（三）基层医疗卫生机构管理

　　1.职责：基层医疗卫生机构应根据市级和医共体年度签约目标，制定并落实各项工作任务，建立健全签约服务团队的考核机制，加强质量管理和内部绩效考核，强化日常的评估管理。

　　2.考核与应用：每季度组织不少于一次对团队的考核，要以家庭医生团队组成、服务对象的数量、履约率、续约率、服务质量、签约居民满意度和团队成员满意度等为核心考核指标，考核结果作为分配团队签约服务经费的主要依据。

　　（四）团队管理

　　1.职责：各团队应根据基层医疗机构年度工作计划和任务，制定本团队年度服务工作目标，合理安排网格小组成员分工。由团队长负责对团队成员日常服务的督促、考核与检查，收集居民反馈意见，持续改进服务质量。

　　2.考核与应用：团队长应每月对网格小组成员后续服务情况开展一次质控评估。评估结果应与团队成员服务经费分配相挂钩。

　　五、加大保障力度

　　把签约服务工作作为密切党群联系、深化医疗卫生改革的一

　　项基础性工作来抓，列入党委、政府的重要工作日程，积极落实措施，把签约服务工作抓紧抓实。

　　（一）建立部门协作机制。各镇（街）要建立起“镇村组织、基层医疗卫生机构实施”的工作机制，层层落实家庭医生签约服务工作，积极发动网格干部、党员、志愿者等人员积极参与签约团队服务工作，全面协助家庭医生开展签约宣传、发动、督促、信息收集、入户引导及后续履约服务。由卫健部门牵头，财政、民政、医保、残联等部门根据职责积极主动配合，在政策调整、服务落实、宣传发动等方面积极作为，形成工作合力，提高工作实效。

　　（二）发挥医共体作用。建立医共体牵头单位技术服务保障、公共卫生专业机构监督协作指导工作机制，充分吸收医共体牵头医院专家资源及公共卫生专业机构业务骨干融入家庭医生签约服务团队，形成预防、医疗、慢病管理、康复为一体的服务链，不断提高家庭医生服务团队常见病和多发病诊治能力、基本公共卫生服务规范提供能力以及重大疾病鉴别诊断能力，助推提升家庭医生的履约能力和服务水平。

　　（三）注重宣传引导。要充分发挥各公共媒体作用，采取多种形式，把握现阶段家庭医生签约服务内涵和特点，大力开展家庭医生签约服务宣传。积极挖掘树立服务质量好、百姓认可度高的优秀家庭医生典型，发挥典型示范作用，增强家庭医生职业荣誉感，提高社会认可度，为家庭医生签约服务营造良好的社会氛围。

　　义乌市人民政府办公室             

　　2019年9月2日               

　　（此件公开发布）