各科室、各有关单位：

　　为贯彻落实《义乌市长期护理保险制度实施意见（试行）》（义政发〔2018〕51号）、《义乌市深化长期护理保险制度改革试点工作方案》（义政办发〔2019〕57号）文件精神，做好我市长期护理保险护理服务项目管理，提高护理服务质量，现制定《义乌市长期护理保险护理服务管理办法》并印发给你们，请遵照执行。

　　义乌市医疗保障局 义乌市卫生健康局

　　2019年9月23日

　　义乌市长期护理保险护理服务

　　管理办法

　　第一章 总 则

　　第一条根据《义乌市长期护理保险制度实施意见（试行）》（义政发[2018]51号）、《义乌市深化长期护理保险制度改革试点工作方案》（义政办发〔2019〕57号）文件规定，为规范长期护理保险（以下简称长护保险）护理服务项目管理，提高护理服务质量，制定本办法。

　　第二条 长护保险护理服务项目是指为符合长护保险待遇享受条件的失能人员提供的具体护理服务内容，包括生活护理和生活密切相关基本医疗护理两大类。

　　第三条 长护保险护理服务质量管理规范是指长护保险协议管理定点护理机构（以下简称护理机构）为失能人员提供的生活护理和医疗护理应具备的服务条件、服务时间、服务流程等护理服务管理要求。

　　第四条 本办法规定的护理服务项目支付（价格）标准和护理服务质量管理规范，适用于我市护理机构为失能人员提供的护理服务管理。

　　第二章 护理服务项目类别及名称

　　第五条 生活护理服务项目分为清洁卫生、营养摄取、排泄护理、移动舒适和安全护理、用药指导五个部分共计40项生活护理服务项目（具体项目名称见附件），主要包括以下内容：

　　（一）清洁卫生：包括整理床单位、头面部清洁和梳理、口腔清洁、洗发、剃须、理发剪发、手足部护理、指趾甲护理、温水擦浴、沐浴、协助更衣、会阴护理、失禁护理。

　　（二）营养摄取：包括协助进食（水）、鼻饲。

　　（三）排泄护理：包括排泄护理、床上使用便器、开塞露通便、人工取便、集尿袋更换、尿垫纸尿裤更换、人工肛门便袋更换、。

　　（四）移动舒适和安全护理：包括翻身叩背排痰、借助器具移动、协助床上移动、冰袋使用、冷湿敷、压疮的预防护理、安全保护带使用、关节活动度练习、生活自理能力训练。

　　（五）用药指导：口服给药。

　　第六条 基本医疗护理服务项目包括鼻饲管置管、灌肠、导尿、造口护理、留置导尿、吸痰护理、心电监护、雾化吸入、皮下注射、肌肉注射、皮内注射、静脉血标本采集、痰标本采集、咽拭子标本采集、血糖监测、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护、诊查费、换药、清创、针灸、膀胱冲洗等28项医疗护理服务项目（具体项目名称见附件）。

　　第七条 根据长护保险基金运行情况和失能人员的护理服务需求，可以对护理服务项目进行适当调整，完善护理服务项目。

　　第三章 护理服务项目支付标准

　　第八条 长护保险的护理服务项目基金支付（价格）标准应充分考虑长护保险基金、失能人员和护理机构三方共同利益，要有利于长护保险基金长期安全平稳运行，失能人员可承受，护理机构得发展。

　　第九条 现阶段护理服务项目基金支付（价格）标准以护理服务的时间和护理服务的专业性结合社会服务平均工资计算和确定（具体护理服务项目支付标准见附件）。生活护理服务项目支付标准以1倍的社会服务平均工资计算，医疗护理服务项目支付标准以3.5倍社会服务平均工资计算。

　　第十条 护理机构应根据长护保险护理服务项目基金支付（价格）标准确定本院的价格标准，不得超出支付（价格）标准收费，全面实行收费公示和费用清单制度。建立长护保险护理服务项目支付（价格）标准动态调整机制，适时进行调整。

　　第四章 护理服务项目管理规范

　　第十一条 护理服务项目管理规范标准充分考虑居家上门护理、养护机构护理、医疗机构护理三种保障形式实际情况，要保证护理项目服务质量，方便实际操作，利于事中、事后监管。

　　第十二条 护理服务项目管理规范标准制定应符合护理员执业标准、临床常规及护理常规，结合生活护理操作性与医疗护理专业性，建立护理服务项目规范标准动态机制，适时进行调整。

　　第五章 附 则

　　第十三条 本办法由市医疗保障局负责解释。

　　第十四条 本办法自2019年10月1日起施行，原有规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。上级有新的规定，按新规定执行。

　　附件：1.义乌市长期护理保险护理服务项目支付标准（一）

　　2.义乌市长期护理保险护理服务项目支付标准（二）

　　3.义乌市长期护理保险护理服务项目管理规范标准

　　附件1

义乌市长期护理保险护理服务项目支付标准（一）

（生活护理服务项目）

附件2

义乌市长期护理保险护理服务项目支付标准（二）

（基本医疗护理服务项目）

　　附件3

　　义乌市长期护理保险护理服务项目管理规范标准

　　一、整理床单位护理服务规范：

　　（1）床单位每日进行清扫擦拭；

　　（2）每周定期更换床单、被套；

　　（3）对大小便失禁的护理对象应随时更换污染的床单被套等用品；

　　（4）被褥应经常太阳下晾晒，以保持清洁、松软；

　　（5）保持床铺的清洁、干燥、平整、柔软，使护理对象舒适。

　　二、头面部清洁、梳理护理服务规范：

　　（一）面部清洁

　　（1）水温适宜，擦洗动作轻柔；

　　（2）颜面部干净，口角、耳后、颈部无污垢，鼻、眼部无分泌物；

　　（3）眼角、耳道及耳廓等褶皱较多部位重点擦拭；

　　（4）尊重护理对象个人习惯，必要时涂抹润肤霜，防止干燥。

　　（二）梳头

　　（1）宜选择圆钝的梳子；

　　（2）由发根到发梢梳理，动作轻柔；

　　（3）鼓励护理对象多梳头，起到改善头部血液循环等作用。

　　（三）剃须

　　（1）剃须前了解老年人下颌部皮肤情况，胡须较硬时，宜在操作前用温热毛巾热敷5～10分钟，准备电动剃须刀、毛巾、润肤油等物品。

　　（2）帮助老年人坐稳或取舒适体位躺好，在其下颌至胸前垫上毛巾；

　　（3）一手绷紧皮肤，一手打开电动剃须刀开关，按照从左至右、从上到下的顺序剃须；

　　（4）剃须完毕，用毛巾擦拭剃须部位，检查是否刮净、有无遗漏部位；剃须过程中注意动作轻柔，防止刮伤皮肤。

　　（5）必要时涂擦润肤油。

　　三、口腔清洁护理服务规范：

　　（1）评估护理对象的生活自理能力，鼓励并协助有自理能力或上肢功能良好的半自理护理对象采用漱口、自行刷牙的方法清洁口腔；对不能自理护理对象采用棉棒或棉球擦拭法；

　　（2）协助护理对象取舒适体位，若有不适马上告知；

　　（3）指导护理对象正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸；

　　（4）遵医嘱选择合适的口腔护理溶液湿润棉球；操作时擦拭手法正确，擦拭用具切忌伤及口腔黏膜及牙龈；对昏迷护理对象应当注意棉球干湿度，禁止漱口。对昏迷、不合作、牙关紧闭的护理对象，使用开口器、舌钳、压舌板。使用开口器时，应从臼齿处放入。

　　（5）擦拭时应夹紧棉球（或纱布），一次一个，棉球（或纱布）不应过湿，以不能挤出液体为宜，防止引起呛咳；

　　（6）操作前、后必须清点核对棉球（或纱布）数量

　　四、洗发护理服务规范：

　　（1）控制水温40℃-45℃，操作者前臂内侧试温后，用手掬少许热水于护理对象头部湿润，洗发时防止水流入眼睛及耳朵；

　　（2）使用洗发液（膏），由发际向头顶部用指腹揉搓头皮及头发，力量适中，避免抓伤头皮；

　　（3）注意观察护理对象面色、脉搏、呼吸，操作中适时询问护理对象，有异常时停止操作；

　　（4）洗净后吹干头发，防止受凉；

　　（5）衰弱护理对象不宜洗发。

　　五、指（趾）甲护理服务规范：

　　（1）根据护理对象的病情、生活自理能力以及个人生活习惯等，适时进行护理，保持无长指（趾）甲；

　　（2）选择合适的指甲刀；动作轻柔，防止皮肤破损；

　　（3）修剪过程中，应注意指（趾）甲的长度，切不可过短，过短容易造成嵌甲；同时，避免损伤甲床及周围皮肤。修剪后指（趾）甲边缘用锉刀轻磨；

　　（4）如有灰指甲等，需要具备一定专业的人员进行处理。

　　六、温水擦浴护理服务规范：

　　（1）房间温度控制在（24±2）℃，尽量较少暴露，注意保暖和保护隐私；

　　（2）保持水温在40℃~50℃为宜，并根据护理对象耐受性及季节调温，擦浴的方法和顺序正确；

　　（3）擦浴过程中，适时换水，毛巾脸盆等用具应分开专用，即时清洗；

　　（4）擦浴时注意保护伤口和各种管路；

　　（5）擦浴后检查和妥善固定各种管路。

　　七、沐浴护理服务规范：

　　（1）评估护理对象一般情况，选择合适的沐浴方式（淋浴或盆浴），当身体不适或衰弱时不宜沐浴；

　　（2）沐浴前有安全提示：避免空腹或饱餐时沐浴，忌突然蹲下或站立；沐浴时间应适度；

　　（3）室温控制在（24±2）℃，注意浴室通风，防止对流风；

　　（4）沐浴前先调节水温，水温一般控制在40℃~45℃，可根据护理对象耐受性及季节因素合理调温，调节顺序为先开冷水，再开热水，沐浴过程中注意水温变化，如需再次调节水温应离开老人身体；

　　（5）沐浴时取舒适、稳固的座位，肢体处于功能位，擦洗顺序为先面部后躯体，沐浴过程中注意观察护理对象身体情况，发现异常及时处理，应防止烫伤、跌倒、着凉等不良事件的发生；

　　（6）沐浴后身上无异味、无污垢，皮肤清洁；浴后适当饮水。

　　八、协助更衣护理服务规范：

　　（1）了解护理对象的肢体功能，注意穿脱衣的顺序（脱衣顺序：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧。穿衣顺序：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧。）；

　　（2）保持肢体在功能位范围内活动，防止牵拉受损，防跌倒、坠地；

　　（3）根据护理对象意愿及时更换衣物，必要时随时更换；

　　（4）保护护理对象隐私。

　　九、会阴护理服务规范：

　　（1）操作时水的温度要适宜，避免烫伤；

　　（2）女性应从前向后，由耻骨向肛门擦拭阴部；

　　（3）注意保暖，保护隐私；

　　（4）操作时动作要轻柔。

　　十、协助进食/水服务规范：

　　（1）用餐前护理对象和照护者须洗手；

　　（2）对有咀嚼和吞咽功能障碍的护理对象，要将食物切碎、

　　搅拌并提供对应的食物；

　　（3）用餐时关注和纠正护理对象的进食姿势（坐位：身体微倾；卧位：宜抬高床头20-30 度，斜侧卧位或头偏向一侧）；

　　（4）保持正确的喂食姿势，并注意喂食时的速度、总进食量及食物的温度；

　　（5）协助进食/水时照护者位于护理对象侧面，由下方将食物/水送入口中；

　　（6）每次进食前应先协助护理对象进汤或水；

　　（7）协助进食时让护理对象有充分时间咀嚼吞服，防止呛噎；

　　（8）进食完毕后给予漱口并维持原卧位20-30 分钟。

　　十一、鼻饲护理服务规范：

　　（1）鼻饲前做好核对解释工作，以取得护理对象的合作；

　　（2）鼻饲前检查胃管是否在胃内，确认在胃内后再进行鼻饲。检查的方法有三种：①用注射器抽吸，有胃液抽出；②用注射器从胃管注入10mL 空气，用听诊器听胃部，听到气过水声；③将胃管末端放于盛水碗中，无气体溢出；

　　（3）每次鼻饲前后检查鼻饲饮食种类，保证食品新鲜无污染；

　　（4）每次鼻饲前后先注入少量温开水，冲洗管道，避免食物积存在管腔中变质，防止管道堵塞；

　　（5）每次鼻饲量不超过200mL，间隔时间不少于2 小时，鼻饲饮食温度为38~40℃；

　　（6）鼻饲前应将床头抬高30-50度，每次鼻饲后应维持原卧位20-30 分钟，以防呕吐；

　　（7）所有用物每日消毒一次；

　　（8）长期鼻饲的护理对象，应做好口腔护理（2 次/日）；

　　（9）注明置管时间，按期提醒医生或家属需更换导管。

　　十二、排泄护理服务规范：

　　（1）对有能力控制便意的护理对象适时提醒如厕，对行动不便的护理对象扶助如厕及协助使用便器；

　　（2）对失禁对象及时更换尿布，保持皮肤清洁干燥，无污迹；

　　（3）对排泄异常观察二便性状、颜色、排量及频次，作记录；

　　（4）便器使用后即时倾倒，定期消毒，污染尿片即时置于污物桶内，防止污染环境；

　　（5）排泄后按需及时做好护理对象会阴部或肛周清洁；

　　（6）排泄后适当通风，但要避免对流风；

　　（7）保护护理对象隐私。

　　十三、床上使用便器护理服务规范：

　　（1）根据护理对象的生活自理能力及活动情况，帮助或协助其使用便器，满足其要求；

　　（2）准备并检查便器，便器表面无破损裂痕，注意保暖，保护护理对象隐私；

　　（3）排便时采取合适体位，置入便器时动作要轻柔，避免硬塞硬拽；

　　（4）便器使用后即时倾倒，定期消毒；

　　（5）便后观察排泄物性状及尾骶部位的皮肤；

　　（6）保持床单位清洁、干燥。

　　十四、开塞露通便护理服务规范：

　　（1）双手洗净并擦干，无长指甲或指环；

　　（2）对护理对象进行核对解释并说明用法和采取的姿势；

　　（3）自理困难的排便后帮助擦净肛门处，必要时给予清洗。

　　（4）对经常便秘的老年人应指导其多喝水，多吃含粗纤维的食物以预防便秘。

　　（5）注意保暖，保护隐私。

　　十五、人工取便护理服务规范：

　　（1）评估护理对象的便秘严重程度和通便药物的使用后情况及用药反应；

　　（2）右手戴手套，右手食指涂肥皂液润滑；

　　（3）操作时由浅入深，手法轻柔，注意保护隐私，操作过程中注意观察老人的神志、面色；

　　（4）操作后及时做好护理对象肛周清洁；

　　（5）操作后适当通风，但要避免对流风。

　　十六、集尿袋更换护理服务规范：

　　（1）评估护理对象，解释说明和用物准备；

　　（2）注意按无菌操作规程进行操作；

　　（3）集尿袋和引流管位置不可高于耻骨联合，防止尿液反流；

　　（4）注意观察老年人的尿液，如发现异常（尿液混浊、有异味、含血或有颜色改变等）及时报告医护人员；

　　（5）嘱咐老年人多喝水，勤翻身，活动时防止导尿管的脱出，避免导管受压、扭曲或导尿管与引流管的分离；

　　（6）为训练膀胱功能，一般情况应采用间歇性引流夹管的方式，使膀胱能定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复。

　　十七、人工肛门便袋更换护理服务规范：

　　（1）评估护理对象造口大小及周围皮肤情况，向护理对象做好解释，以取得合作；

　　（2）当便袋有渗漏或便袋内容物超过三分之一时，应将便袋取下清洗，替换另一便袋；

　　（3）协助护理对象取平卧位、半坐卧位或坐位，揭去原有的便袋，撕离时要一只手按着皮肤，另一只手由上往下撕，以免扯伤皮肤；

　　（4）更换便袋前先用温水清洁造口及周围皮肤，不要使用酒精等刺激性强的外用药擦洗；用软纸轻轻擦干，确保皮肤干燥；

　　（5）粘贴便袋时，先除去胶片外面的粘纸贴于造口位置，轻压便袋胶片环及其周围，使其与皮肤充分接触紧贴，防止渗漏；

　　（6）更换便袋后将便袋两旁的扣洞用腰带扣上，固定于护理对象腰间。

　　十八、翻身叩背排痰护理服务规范：

　　（1）根据护理对象不同的身体状况及护理要求，确定翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具；

　　（2）翻身时，给予护理对象叩背，护理服务人员的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈握杯状，以手腕力量有节律地叩击，每次叩击10 分钟左右，促进排痰；

　　（3）拍背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜密切观察护理对象，及时清除口腔分泌物。在移动的过程中，避免拖拉拽，妥善处理各种管路；

　　（4）有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低气压、严重骨质疏松等，禁止背部叩击。

　　十九、借助器具移动护理服务规范：

　　（1）根据护理对象照护等级的需求提供借助器具的坐立、行走、上下楼梯的服务；

　　（2）评估护理对象肢体活动能力，告知家属提供适宜的手杖、助行器、轮椅、平车或其它辅助器具；

　　（3）掌握助行器、轮椅及其它辅助器具正确使用方法；

　　（4）告知借助器具移动的注意事项，取得理解和配合；

　　（5）助行过程中注意观察护理对象器具使用适应情况，发现异常情况及时处理；

　　（6）助行过程中注意保护护理对象安全；

　　（7）助行器具性能保持良好，轮椅刹闸稳固；有安全保护带。

　　二十、冰袋使用护理服务规范：

　　（1）评估护理对象，并解释说明操作的目的；

　　（2）备冰装袋：备冰：冰块装入帆布袋，木槌敲碎成小块，放人盆内用水冲去棱角。装袋：将小冰块装袋1/2~2/3 满。驱气：排出冰袋内空气并夹紧袋口。检查：毛巾擦干、倒提、检查（有无漏水，是否夹紧）。加套：将冰袋装入布套；

　　（3）随时观察、检查冰袋有无漏水，是否夹紧。冰块融化后应及时更换，保持布袋干燥；

　　（4）观察用冷部位局部情况，皮肤色泽，防止冻伤。倾听护理对象主诉，有异常立即停止用冷；

　　（5）如用于降温，冰袋使用30 分钟后应测体温，并将体温记录在体温单上；

　　（6）可选用化学致冷袋代替冰袋，具有方便、易用的特点。

　　二十一、冷湿敷护理服务规范：

　　（1）核对、解释说明；

　　（2）暴露患处，受敷部位下垫橡胶单和治疗单；受敷部位涂凡士林，上盖一层纱布/凡士林纱布；

　　（3）准备敷布：敷布浸入冰水，长钳夹起拧至半干，抖开；行冷湿敷：敷布折叠后敷于患处；每3-5 分钟更换一次敷布；湿敷时间：15-20 分钟；

　　（4）观察记录：观察护理对象局部皮肤状况；记录冷敷部位、时间、效果、反应；

　　（5）操作后安置护理对象，做好物品处理。

　　二十二、压疮的预防护理服务规范：

　　（1）评估和确定护理对象发生压疮的危险程度；

　　（2）采取预防措施：如定时翻身、气垫减压等；对需协助翻身的护理对象每2 小时翻身1 次，特殊情况根据需要可适当增加翻身频次，掌握不同的翻身姿势（如一般翻身侧卧姿势及偏瘫者翻身侧卧姿势）；

　　（3）保持护理对象皮肤清洁干燥，床单位整洁；

　　（4）与护理对象及家属沟通，提供心理支持及压疮预防护理的健康指导。

　　二十三、安全保护带使用护理服务规范：

　　（1）使用安全保护带之前，要和其家属进行沟通，签订协议书，以便其理解保护的目的，能配合操作。在可用可不用的情况下，尽量不用；

　　（2）使用保护性制动措施，只宜短期使用。连续约束的时间不宜过长，用时需注意老年人的体位是否舒适，并经常更换体位，注意肢体处于功能位置；

　　（3）选择物品时注意安全保护带的宽度、棉垫大小要合适；

　　（4）安全保护带固定的松紧要合适，并定时放松，一般应2 小时左右放松一次，并进行局部按摩。在约束中注意局部的血液循环和皮肤的观察，发现异常及时处理；

　　（5）使用后安全保护带应注意清洁，必要时进行消毒处理。

　　二十四、口服给药护理服务规范：

　　（1）评估护理对象的病情、过敏史、用药史、不良反应史；了解护理对象所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求，如有疑问应核对无误后方可给药；

　　（2）遵医嘱协助护理对象服药。喂服前严格遵循查对制度，仔细核对姓名、药物名称、剂量、有效期、服用方法等；

　　（3）服药时尽量让服务对象取坐位或半坐卧位，以利于药物进入胃内；

　　（4）一般服药用水量以50-100 毫升温水为宜；服药时不可与茶水一起服用，服药时速度适宜，必要时碾碎喂服；

　　（5）为鼻饲护理对象给药时，应当研碎溶解后由胃管注入；

　　（6）观察护理对象的服药效果及不良反应。

　　二十五、鼻饲管置管护理服务规范：

　　（1）插入胃管会给护理对象带来很大的心理压力，护患之间必须进行有效的沟通，让护理对象及家属理解该操作的目的及安全性；

　　（2）插管时动作应轻稳，镊子的尖端不可碰及护理对象鼻黏膜，以免造成疼痛和损伤。插管过程避免损伤食管黏膜，尤其是通过食管三个狭窄部位（环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处）时；

　　（3）插入胃管至10~15cm（咽喉部）时，若为清醒护理对象，嘱其做吞咽动作；若为昏迷护理对象，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管；

　　（4）插管过程中注意观察护理对象反应，若出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管；

　　（5）每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结；

　　（6）鼻饲液温度应保持在38~40 ℃左右，避免过冷或过热；新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入。每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间> 2 小时；

　　（7）长期鼻饲者应每天进行两次口腔护理，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次；

　　（8）硅胶胃管每月更换一次。更换胃管时应于当晚最后一次灌食后拔出，翌日清晨从另一侧鼻孔插入胃管；

　　（9）食管静脉曲张、食管梗阻的护理对象禁忌使用鼻饲法。

　　二十六、灌肠护理服务规范：

　　（1）评估护理对象的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。告知护理对象及家属灌肠的目的及注意事项，指导护理对象配合；

　　（2）核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。协助护理对象取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护护理对象隐私；

　　（3）按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察护理对象反应。灌肠过程中，护理对象有便意，指导护理对象做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速；护理对象如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发生意外；

　　（4）灌肠完毕，嘱护理对象平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便，并观察大便性状。操作结束后，做好肛周清洁。

　　二十七、导尿护理服务规范：

　　（1）告知护理对象或家属留置尿管的目的、注意事项，取得护理对象的配合。导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护护理对象隐私；

　　（2）选择合适的导尿管；

　　（3）插入气囊导尿管后向气囊内注入10-15 毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥；

　　（4）尿潴留护理对象一次导出尿量不超过1000 毫升，以防出现虚脱和血尿；

　　（5）指导护理对象在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥；

　　（6）指导长期留置尿管的护理对象进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。护理对象留置尿管期间，尿管要定时夹闭。

　　二十八、造口护理服务规范：

　　（1）评估护理对象的心理情况，做好有效沟通及心理护理；

　　（2）评估护理对象的造口及周围皮肤情况，准备用物；

　　（3）房间温度适宜，尽量减少暴露，注意保暖和保护隐私；

　　（4）用生理盐水或温水清洗造口及周围皮肤后，用纸巾或纱布擦干；

　　（5）根据造口直径大小修剪造口底盘（大于造口实际尺寸1-2mm）；

　　（6）喷洒少许造口粉在造口周围，均匀涂抹，将多余造口粉末去除。必要时使用液体保护膜及防漏膏或条；

　　（7）黏贴底盘并安装造口袋。嘱护理对象手心成空心状按压造口底盘处5-10分钟，使底盘黏贴牢固；

　　（8）有造口并发症的护理对象，按实际情况进行处理（如：使用凸面底板、安装造口腰带等）；

　　（9）更换造口袋尽量选择在空腹或进食后3 小时。

　　二十九、留置尿管护理服务规范：

　　（1）评估护理对象尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状；

　　（2）鼓励护理对象每日摄入足够的液体，以减少尿路感染和结石的发生；

　　（3）防止泌尿系统逆行感染，①保持尿道口清洁，女性护理对象用安尔碘等消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男护理对象用安尔碘等消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，1-2 次/天；②更换集尿袋1 次/天，定时排空尿袋，必要时记录尿量；

　　（4）留置尿管期间，保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞；妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱；

　　（5）采用间歇性夹管方式，协助长期留置尿管的护理对象进行膀胱功能训练。夹闭导尿管，每4 小时开放1 次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复；

　　（6）拔管后根据病情，鼓励护理对象多饮水，观察护理对象自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。

　　三十、吸痰护理服务规范：

　　（1）操作前评估护理对象状况，进行核对解释；

　　（2）安置体位；检查口鼻，取下活动义齿；连接吸痰管，在（口鼻腔吸痰用）有盖罐中试吸检查导管通畅；插管抽吸：一手反折吸痰管末端，另一手用无菌血管钳（镊）持吸痰管前端，插入口咽部（10~15cm），然后放松导管末左右旋转，向上提出吸出分泌物。一次吸痰时间不超过15 秒；

　　（3）冲洗痰管：吸痰管退出后，在（冲洗用）有盖罐中抽吸冲洗痰管；需再次吸痰应更换吸痰管。

　　（4）观察记录：观察气道通畅程度；护理对象的反应，如面色、呼吸、心率、血压等；吸出液的色、质、量。记录病情况、痰量及性质；

　　（5）吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤；

　　（6）痰液黏稠时，可配合叩击，蒸汽吸入、雾化吸入，提高吸痰效果；

　　（7）贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2／3；

　　（8）每次吸痰时间< 15 秒，以免造成缺氧

　　三十一、心电监护护理服务规范：

　　（1）告知目的并取得配合；

　　（2）安置体位，检测仪器，连接导联，电极片位置：RA-右锁骨中线，紧贴锁骨下缘；LA-左锁骨中线，紧贴锁骨下缘；V-左锁骨中线第4、5 肋间，稍向内侧移，RL-右锁骨中线第6、7 肋间；LL-左锁骨中线第6、7 肋间；避开伤口，必要时避开除颤部位；连血压计：扎袖带，一指松紧适宜。氧饱和度：安置氧饱和度探头；

　　（3）设置报警：选择心电导联，设置心率报警界限；调整心电图波幅；设置血压计报警界限，按医嘱定时测量血压；设置氧饱和度报警界限；开启报警音量，回主页；

　　（4）操作正确并记录。

　　三十二、雾化吸入护理服务规范：

　　（1）严格执行给药原则；

　　（2）水槽和雾化罐中切忌加温水或热水。水槽内无水，不可开机；水温超过50℃或水量不足，应关机更换或加入冷蒸馏水；

　　（3）水槽底部的晶体换能器和雾化罐底部的透声膜质脆、易碎，应防止受损；

　　（4）连续使用雾化器时，中间间隔30 分钟；

　　（5）口含嘴、面罩、雾化罐、螺纹管使用后应消毒。

　　三十三、皮下注射护理服务规范：

　　（1）相关操作要求参见肌肉注射；

　　（2）皮下注射胰岛素时，嘱护理对象注射后15 分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。

　　三十四、肌肉注射护理服务规范：

　　（1）遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则；

　　（2）评估护理对象病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。告知护理对象药物名称及注意事项，取得护理对象配合；

　　（3）选择合适的注射器及注射部位，需长期注射者，有计划地更换注射部位；

　　（4）协助护理对象采取适当体位，告知护理对象注射时勿紧张，肌肉放松；

　　（5）注射中、注射后观察护理对象反应、用药效果及不良反应。根据药物的性质，掌握推注药物速度；

　　（6）需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。

　　三十五、静脉血标本采集护理服务规范：

　　（1）评估护理对象的病情、静脉情况，准备用物。若护理对象正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血；

　　（2）告知护理对象或家属采血的目的及采血前后的注意事项，并协助护理对象，取舒适体位；

　　（3）采血时，应正确选用真空试管，并按正确的顺序和要求血量采集血标本。采血后指导护理对象压穿刺点5-10 分钟，勿揉，凝血机制差的护理对象适当延长按压时间；

　　（4）按要求正确处理血标本，尽快送检。

　　三十六、痰标本采集护理服务规范：

　　（1）告知护理对象痰标本采集的目的和意义；

　　（2）指导痰标本收集的方法及注意事项；

　　（3）查对制度严格；应用节力原则，动作轻巧、准确、稳重、安全；

　　（4）如查癌细胞，应用10％甲醛溶液或95％乙醇溶液固定痰液后立即送验；

　　（5）不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中；

　　（6）收集痰液时间宜选择在清晨，因此时痰量较多，痰内细菌也较多，以提高阳性率；

　　（7）收集痰培养标本时应严格无菌操作，避免污染标本；

　　（8）留取24 小时痰标本时，应注明起止时间。

　　三十七、咽拭子标本采集护理服务规范：

　　（1）告知护理对象咽拭子标本采集的目的和意义；

　　（2）指导护理对象配合采集咽拭子标本的方法及注意事项；

　　（3）查对制度严格；应用节力原则，动作轻巧、准确、稳重、安全；

　　（4）作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物；

　　（5）注意棉签不要触及其他部位，防止污染，影响检验结果；

　　（6）避免在进食后2 小时内留取标本，动作应轻柔敏捷，以防呕吐；

　　（7）最好在使用抗菌药物前采集标本，如已使用抗菌药物，写明用药名称、剂量、时间。

　　三十八、血糖监测护理服务规范：

　　（1）告知护理对象监测血糖的目的，评估护理对象穿刺部位皮肤状况；

　　（2）确认血糖仪的型号与试纸型号一致，正确安装采血针，确认监测血糖的时间（如空腹、餐后2 小时等）；

　　（3）确认护理对象手指酒精消毒干透后实施采血，采血量充足，应使试纸试区完全变成红色；

　　（4）将结果告知护理对象/家属，做好记录；

　　（5）对需要长期监测血糖的护理对象，穿刺部位应轮换，并指导护理对象血糖监测的方法。

　　三十九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护护理服务规范：

　　（1）评估护理对象导管是否通畅；

　　（2）评估穿刺点局部情况；

　　（3）记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围，并与置管前对照；

　　（4）输液接头每周更换1 次，如输注胃肠外营养液，需24 小时更换1 次；

　　（5）冲、封管遵循SASH 原则：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS 原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8 小时冲管1 次；输注粘稠液体后，用生理盐水10-20ml 脉冲正压冲管后，再输入其他液体；封管时使用10-100U/ml 肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2 倍于导管+附加装置容积；

　　（6）更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿刺点为中心消毒，先用乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3 遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒剂进行消毒，消毒面积应大于敷料面积；

　　（7）无菌透明敷料无张力粘贴固定；注明贴无菌敷料的日期、时间、置管深度和操作者姓名；

　　（8）记录穿刺部位情况及更换敷料的日期、时间。

　　四十、失禁护理护理服务规范：

　　（1）评估护理对象的失禁情况，准备相应的物品；

　　（2）护理过程中，与护理对象沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私；

　　（3）根据病情，采取相应的保护措施，如女性患者可以采用尿垫等（留置导尿除外），男性可采用尿套技术等；

　　（4）鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练；

　　（5）保持床单位清洁、干燥，注意局部皮肤的护理。

　　四十一、关节活动度练习护理服务规范：

　　（1）熟知病情，评估肌力水平、关节活动度，被动活动之前，对患者做好解释工作，以得到患者的合作。

　　（2）患者体位应舒适，被固定的部位要稳定、牢固等。

　　（3）缓慢、轻柔的关节活动：在病情允许下尽早进行关节被动活动，训练时，疼痛度为可耐受程度，范围尽可能接近正常，各活动轴位均需活动，速度缓慢，动作轻柔，被动活动建议每日两次，每次每活动轴位10-20遍。

　　（4）实施局部按摩：按摩应从远端向近端逐渐进行。

　　（5）主动或助力运动：练习时力求每个动作均达到最大关节活动幅度，再稍作维持。以引起紧张或轻度疼痛为度，通常每一动作重复至少20~30次。在进行主动助力运动时应注意必须向患者讲解动作要领及方向，助力的方向要与被训练肌肉的收缩方向一致，避免出现代偿动作等。

　　（6）因伤病而暂时不能活动的关节，要尽早在不引起病情、疼痛加重的情况下进行关节的被动活动，活动范围应尽可能接近正常最大限度的活动。

　　（7）关节活动范围的维持训练应包括身体的各个关节；每关节必须进行全方位范围的关节活动；固定关节的近端，被动活动远端，运动时动作要缓慢、均匀；每次各方向活动进行3~5遍；每次活动只针对一个关节，固定的位置应尽量接近关节的中心部位。

　　（8）对于跨越两个关节的肌群，应在完成逐个关节活动后，再对该肌群进行牵张；对于活动受限或长期处于内收、屈曲位的关节，应多做被动牵拉运动。如跟腱牵拉。

　　（9）被动运动某一关节时，要给予该关节一定的牵拉力，这样可减轻关节面之间的摩擦力，使训练操作容易进行，并能保护关节，防止关节面挤压；循序渐进，逐渐加量。密切观察局部情况。禁忌暴力，关节活动度练习应和肌力练习同步进行。应做好宣教工作。

　　四十二、生活自理能力训练服务规范：

　　（1）评估护理对象的日常生活自理能力；

　　（2）合理布置环境，将床、椅放在适当的位置，所有生活用品也要放在适当的位置。

　　（3）在康复医生指导下，协助护理对象完成进食、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、翻身、如厕等日常生活自理能力训练，提高生活质量。

　　（4）训练时让护理对象处于舒适的位置，护理人员处于可以清楚地观察护理对象活动全过程的位置；

　　（5）训练时发布指令需缓慢、耐心，逐步讲解过程，强调要点，及时纠正错误动作。活动量应逐渐增加，掌握时间，不宜过度疲劳。

　　四十三、协助床上移动服务规范：

　　（1）根据护理对象病情，肢体活动能力等，协助其在床上适度移动；

　　（2）在移动的过程中，妥善处理各种管路；

　　（3）做好安全保护措施，避免拖拉拽，保护局部皮肤。

　　四十四、手（足）部清洁护理服务规范：

　　（1）洗手、洗脚用具应分开专用，即时清洗；

　　（2）将手、脚放入调节好水温的脸盆或水桶中充分浸泡；

　　（3）用适量肥皂或洗手液等细致擦洗，去除手脚部污垢和死皮，动作轻柔；

　　（4）注意指/趾缝的清洗；

　　（5）尊重护理对象的个人习惯，必要时涂抹润肤霜，防止干燥。

　　四十五、换药术护理服务规范：

　　（1）严格执行无菌操作，评估伤口情况，告知目的并取得配合；

　　（2）去除敷料：先用手取下伤口外层绷带及敷料，若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去；伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻揭去，在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态；取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染；

　　（3）创周皮肤处理：去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉球在窗口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多脚步痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激；

　　（4）创面处理：用等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织，擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉；脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内；创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物；最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等；

　　（5）包扎固定：创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固

　　定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎；

　　（6）换药后注意：换药毕，整理好护理对象床单，并将污秽敷料倒入污物桶内。换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，消毒后备用。

　　四十六、清创术护理服务规范：

　　（1）严格执行无菌操作，评估创口情况，告知目的并取得配合；

　　（2）创面清洗消毒：选用无菌敷料掩盖创面，清洗创面周围皮肤，毛发应予剃除，油垢可用汽油清除，再用肥皂水清洗，最后用蒸馏水清洗。周围皮肤清洗完后再清洗创面。先用生理盐水简单冲洗，再用1%双氧水冲洗，然后用生理盐水大量反复冲洗。创面冲洗后进行皮肤消毒，目前常用碘仿(碘伏)消毒液，对皮肤刺激性小，可用于创面内冲洗。消毒后按常规铺无菌单；

　　（3）扩创：清创应在充分暴露后进行，必要时将创口扩大，四肢创口可沿肢体长轴切开，关节处创口可做S形、z形或弧形切开;

　　（4）失活组织和异物清除：创面内坏死失活的组织应予切除，操作要按照组织的解剖层次由浅及深逐层进行。坏死组织清除后创面应彻底止血，以免形成新的血肿。创面内的异物应尽量取出，有些小的金属异物远离伤道且不影响功能者可不予清除;

　　（5）引流：较深的创口应放置引流，引流物可选用橡皮片、橡皮管等，片状引流物可将创腔内液体(血液、渗出液)引出至敷料上，管状引流物外接引流袋，有时加用负压或冲洗以使引流更充分;

　　（6）缝合：清创后立即缝合创口称一期缝合，适用于污染程度轻、血供丰富的创伤，如头面部伤。胸腹腔、关节腔也应一期缝合关闭。神经、肌肉和血管组织应以皮肤被盖。污染重的伤口、已发生感染的伤口、火器伤口一般不予一期缝合，而应待感染控制后做二期缝合。

　　四十七、普通针刺、头皮针护理服务规范：

　　（1）评估:主要临床表现,既往史,取穴部位的皮肤情况,对疼痛的耐受程度,心理状况等；

　　（2）洗手,戴口罩。用物准备:治疗盘,一次性毫针,皮肤消毒剂

　　棉棒等；患者准备:核对姓名,诊断,做好解释工作,松开衣着,按压腧

　　穴选择合理体位,暴露针刺部位,注意保暖；

　　（3）根据病情定穴位，消毒局部皮肤；

　　（4）选取毫针,根据按腧穴深浅和患者体质选取毫针,检查针柄有无松动,针尖有无弯曲带钩等情况；

　　（5）进针,根据针刺部位选择进针方法,正确进针；行针,将针刺入腧穴后,通过提插捻转毫针以调节针感,留针；观察患者有无不适感；

　　（6）起针,一手捻动针柄,另一手用棉棒按压针孔周围皮肤,将针退至皮下,迅速出用粮核轻压针孔片刻,防出血；检查针数；

　　四十八、膀胱冲洗护理服务规范：

　　（1）严格执行无菌操作，掌握熟练的膀胱冲洗技巧；

　　（2）选择合适的尿管，定期更换集尿袋；

　　（3）膀胱冲洗频次视具体情况而定；

　　（4）把握冲洗速度，以100-140gtt/min较为适宜；注意保持冲洗液滴速一致；

　　（5）冲洗液温度控制在20-30℃为宜；

　　（6）加强健康宣教和心理护理。