各科室、各有关单位：

　　为贯彻落实《义乌市长期护理保险制度实施意见（试行）》（义政发〔2018〕51号）、《义乌市深化长期护理保险制度改革试点工作方案》（义政办发〔2019〕57号）文件精神，做好我市长期护理保险失能评估管理工作，现制定《义乌市长期护理保险失能评估管理办法》并印发给你们，请遵照执行。

　　义乌市医疗保障局 义乌市卫生健康局

　　2019年9月23日

　　义乌市长期护理保险失能评估

　　管理办法

　　第一章 总 则

　　第一条根据《义乌市长期护理保险制度实施意见（试行）》（义政发〔2018〕51号）、《义乌市深化长期护理保险制度改革试点工作方案》（义政办发〔2019〕57号），为规范长期护理保险（以下简称长护保险）失能评估管理，制定本办法。

　　第二条 失能评估是参保人员享受长护保险待遇的前提条件，通过评估可以准确掌握失能参保人员护理服务需求，为享受生活护理和基本医疗护理服务提供依据。

　　第三条 长护保险经办机构委托第三方承办单位具体负责失能评估工作。承办单位应成立由相关医学专业技术人员和经培训合格的工作人员组成的失能评估工作团队。长护保险经办机构负责失能评估工作的管理和监督。

　　第四条 开展失能评估工作遵循的基本原则：

　　（一）独立性：评估人员应遵照规定评估项目和参数进行综合评估，不同评估系统（量表）相应结论不应相互作为参考因素。

　　（二）公正性：评估工作以事实为依据，客观公正，不受非关联的主观因素影响。

　　（三）保密性：尊重和保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人许可，不得对外披露评估对象的相关信息。

　　第二章 评估条件

　　第五条 参保人员申请评估基本条件：

　　（一）参保人员因年老、疾病、伤残等原因长期处于失能状态的，由本人（代理人）或护理机构工作人员对照长护保险待遇享受条件进行自评，自评符合的向长护保险承办单位正式提出失能评估申请。长护保险承办单位根据工作需要在规定的工作时限内对申请人的失能状态进行综合评估。

　　（二）有下列情形之一的，长护保险承办单位不予受理失能评估申请：

　　1．未参加本市长护保险的或处于医保黑名单状态的；

　　2．导致失能的疾病康复治疗未满6个月的；

　　3．距上次评估结论作出之日起未满6个月的；

　　4. 申请评估时被评估人不在本市范围内的；

　　5．因工伤导致失能的；

　　6. 因第三人原因导致失能，应由第三人承担护理、康复等费用的。

　　第六条 承办单位评估团队基条件：

　　（一）失能评估工作团队由中级及以上相关医学专家和承办单位经过专业培训合格的工作人员组成。

　　（二）评估工作人员按照专业技术和工作背景，分为A、B两类。其中A类评估员须具有医学专业技术中级职称, 负责失能人员失能等级的确定，如实调查并记录《义乌市长期护理保险失能等级评估调查表（A卷）》；B类评估员须经长护保险经办机构评估培训合格，负责失能人员护理服务计划的确定，如实调查并填写《义乌市长期护理保险失能等级评估调查表（B卷）》。

　　第三章 评估标准

　　第七条 失能评估标准参考上海市老年照护统一需求评估标准，结合复旦大学团队科研成果制定《义乌市长期护理保险失能评估标准》。建立相应的义乌市长期护理保险失能评估信息管理系统，通过评估信息系统录入相应的调查信息后由评估信息系统自动反馈评估等级。

　　第八条失能评估标准按失能严重程度从轻到重分零级至六级，在失能评估信息管理系统设定。我市长护保险待遇享受标准是经综合评估失能等级在四级及以上的可以享受我市长护保险待遇。

　　第四章 评估流程

　　第九条 参保人员初次申请评估流程：

　　（一）申请受理。经《义乌市长期护理保险失能等级自评表》自评，符合长护保险评估基本条件的对象，可通过浙江政务服务网等长护保险移动应用端提出申请，也可凭身份证或社会保障·市民卡在护理机构提出书面申请，护理机构工作人员负责将书面申请信息录入长护保险失能评估管理信息系统。

　　（二）上门评估。参保人员应如实填报申请信息，承办单位对申请资料进行复核，符合基本条件的委派评估工作人员上门评估，如实记录《义乌市长期护理保险失能等级评估调查表》。

　　（1）对符合基本条件的，评估人员应在次月完成现场评估。

　　（2）失能评估小组人员不得少于2人，评估人员登门前应先预约，上门时主动出示相关证件。评估时，要求有法定监护人、家属或护理人员在场时方可进行评估。信息收集形式包括评估人员提问、观察和查阅病历及申请人自述、家属代述，依据评估表逐项当场勾选填写并录入信息管理系统。

　　（三）结果公示。失能评估小组根据专业评估信息系统对调查信息给予评级，失能等级符合长护保险待遇享受条件，经公示5个工作日无异议的，3个工作日内告知申请人评估等级。现场评估当月完成结果公示。

　　（四）制定护理计划。失能评估小组在确认失能参保人员符合待遇享受标准的5个工作日内，为失能人员提出护理计划建议，并与申请人及其家属或护理机构沟通后，确定失能人员的护理计划。

　　第十条 对评估结果有异议的，在接到评估结果后的7天内提出复评申请，失能评估小组应在申请受理之日起10个工作日内组织3人及以上专家进行复评，及时告知复评结果。

　　第十一条 参保人员经评估符合长护保险待遇享受标准，经疾病治疗和护理后失能状态有变化的，护理机构和承办单位的工作人员可申请对失能人员进行复评。经复评，失能等级仍为四级及以上的按规定享受长护保险待遇；因失能人员身体状况和生活自理能力发生明显好转，失能等级为四级以下的，从作出结论次日起不再享受长护保险待遇。

　　第五章 经费保障

　　第十二条 失能评估费由承办单位按每人每次200元标准收取,承办单位收取的失能评估费列入长护保险经办服务费中统筹使用。

　　第十三条参保人员首次申请长护保险失能等级评估和护理机构、承办单位因工作需要申请复评的，失能评估费由长护保险基金承担。

　　第十四条 参保人员对评估结果有异议并申请复评的，失能等级复评结果符合长护保险待遇享受条件的，则失能评估费由长护保险基金承担。参保人员首次评估不符合待遇享受条件，因病情或生活自理能力变化申请再次评估的，失能评估费由参保人员承担。

　　第六章 法律责任

　　第十五条 评估工作人员在失能评估过程中，存在未按规定评估、伪造变造评估记录及其他违法违规行为，造成长护保险基金损失的，按相关法律法规处理。

　　第十六条 护理机构工作人员应及时掌握护理对象的失能状态，对失能状态明显好转的应及时申请失能状态复评，造成长护保险基金损失的，按协议管理办法及相关法律法规规定处理。

　　第十七条 参保人员或其他个人在长护保险失能等级评估过程中，存在隐瞒真实情况、伪造变造病史等情况及其他违规行为，造成长护保险基金损失的，按相关法律法规规定处理，并按规定列入个人诚信等级管理。

　　第七章 附 则

　　第十八条本办法由市医疗保障局负责解释。

　　第十九条本办法自2019 年10月1日起施行，原有规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。上级有新的规定，按新规定执行。

　　附件：1. 义乌市长期护理保险失能等级自评表

义乌市长期护理保险失能评估自评表

参保人姓名：        身份证号：         居住地址：

联系人姓名：        身份证号：         联系人电话：       与参保人关系：