各县（市）医疗保障局（分局）、卫生健康局、财政局、人力社保局、市场监管局:

根据浙江省医疗保障局等5部门印发的《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）文件，我们制定了《金华市县域医共体医保支付方式改革实施意见》，现印发给你们，请按照执行。

金华市医疗保障局

金 华 市 财 政 局

金华市人力资源和社会保障局

金华市卫生健康委员会

金华市市场监督管理局

2019年9月26日

（此件公开发布）

金华市县域医共体医保支付方式改革实施意见

根据浙江省医疗保障局等5部门印发的《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）要求，为进一步推进全市县域医共体医保支付方式改革工作，结合我市实际，制定本实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心理念，落实市委、市政府“健康金华”战略部署，深入推进医保支付方式改革，实施多元复合式医保支付方式，健全医保支付制度和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险。

（二）主要目标

坚持“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”的基本原则，实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则不超过10%，到2022年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。2019年起，我市县域医共体医保支付方式改革，实施总额预算管理，住院医疗服务按DRGs点数法付费，启动门诊按人头付费改革。2020年全面实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系。

二、重点任务

（一）全面推行总额预算管理

1.合理编制总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体，通过谈判方式，确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。

2.科学分配预算额度。根据确定的医保基金总额预算，合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配，以统筹区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医疗机构。门诊医保基金的预算额度分配，将统筹区的门诊医保基金总额预算（含异地就医费用），按比例打包给各医共体，分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定。

3.建立激励约束机制。建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，留用和分担的比例可动态调整。基金出现结余的，结余基金的85%用于医疗机构奖励留用，15%由医保基金留用；出现超支的，超支金额的15%由医保基金补助，85%由医疗机构承担。

4.优化决算管理机制。进行医保基金年度决算和清算时，对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，由医疗保障经办机构提出调整医保基金预算总额方案，报医保行政主管部门、财政部门批准后执行。

（二）全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费

1.执行省级DRGs标准。执行省级部门统一颁布的DRGs分组标准，以此作为医保支付和绩效管理的依据。

2.统一全市DRGs点数。以全市为单位，以治疗产生的全部费用为依据，计算所有入组疾病的基准点数、各病组点数。

3.确定统筹区DRGs点值。各统筹区根据区域实际结算医疗服务总点数和年度决算总额，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点数值为清算依据，清算年度医保基金。

（三）全面推行门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费

各统筹区优先将与医共体家庭医生签约的参保人员门诊费用，按人头包干给所属医共体，让家庭医生充分发挥“健康和基金”双守门人的作用。对未签约的参保人员门诊费用，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。

（四）开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费

对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，通过平均住院天数、日均费用、治疗效果的考核评估，测算每床日费用标准，并将其折算成DRGs点数进行付费。

（五）探索符合中医药服务特点的DRGs支付方式

促进中医药事业的发展，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，探索开展适宜病种结合DRGs点数法按疗效价值付费。

（六）建立健全协同配套机制

1.支持分级诊疗制度。合理确定统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）报销比例，相邻等级医疗机构之间的报销比例差距原则上不低于10%。参保人员未按分级诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续，自行到统筹区域外医疗机构就医的，由个人自费 10%。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定。

2.推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理确定医药费用总量。通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。

3.强化医疗服务行为监管。加强县域医共体医保服务协议管理。推进“智慧医保”信息系统建设，深化医保智能监管工作，推进基于DRGs大数据基金监管系统的运用。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医疗保障经办机构。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。完善医保医师年度积分管理制度，建立医保医师诚信档案库，逐步将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理。

4.提升医保服务管理能力。深化医保领域“最多跑一次”改革，将部分医保窗口功能前移至县域医共体，提升经办服务便民化水平。严格按照《浙江省定点公立医院基本医疗保险基金周转金预付制实施办法》（浙人社发〔2018〕104号）相关规定，提高服务水平。加强医保经办管理水平，按照“事前预算告知、每月数据反馈、年中重点约谈、全程跟踪分析”的程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。重点发挥县域医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高县域医共体的医保队伍能力水平。

三、工作安排

（一）制定配套政策。全市统一制定住院费用DRGs点数法付费实施细则；各医共体牵头医院配套出台管理办法，明确时间表、路线图，并报当地医保部门备案。

（二）实施分类付费。我市县域医共体住院医疗服务实施总额预算下按DRGs点数法付费；开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费；探索符合中医药服务特点的DRGs支付方式；全市启动门诊按人头付费改革。

（三）深化改革成果。全面实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革。进一步巩固完善住院医疗服务按DRGs点数法付费；2020年起，全面实施门诊医疗服务按人头付费；开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费。

四、保障措施

（一）组织领导，统筹协调

各县（市）要高度重视县域医共体医保支付方式改革工作，专门成立改革专班，加强组织协调，研究解决相关问题。各相关部门根据各自职能，排出时间表、路线图，保障医共体医保支付方式改革相关的人财物的落实。

（二）明确职责，加强配合

医保部门要牵头组织实施医共体医保支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体医保支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与县域医共体医保支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体医保支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务任职资格的评价工作。市场监管部门负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任；推动零售药店积极配合医共体医保支付方式改革。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（三）宣传培训，督查考核

医保、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。医保部门要会同有关部门，通过调研、专项督查、定期评估等方式有序推进医共体医保支付方式改革，对督查中发现的问题，相关部门、单位要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的相关部门、单位及医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。