各科室、各有关单位：

　　为贯彻落实《义乌市长期护理保险制度实施意见（试行）》（义政发〔2018〕51号）、《义乌市深化长期护理保险制度改革试点工作方案》（义政办发〔2019〕57号）文件精神，做好我市长期护理保险定点护理机构协议管理工作，现制定《义乌市长期护理保险定点护理机构协议管理办法》并印发给你们，请遵照执行。

　　义乌市医疗保障局 义乌市卫生健康局

　　义乌市民政局 义乌市残疾人联合会

　　2019年9月30日

　　义乌市长期护理保险定点护理机构

　　协议管理办法

　　第一章 总 则

　　第一条 根据《义乌市长期护理保险制度实施意见（试行）》（义政发〔2018〕51号）、《义乌市深化长期护理保险制度改革试点工作方案》（义政办发〔2019〕57号）文件规定，为做好我市长期护理保险定点护理机构管理工作，制定本办法。

　　第二条本办法所称的定点护理机构，是指经综合评估与长护保险经办机构签订《义乌市长期护理保险定点护理机构服务协议书》，纳入经办机构协议管理，为符合待遇享受条件的失能人员提供护理服务的单位和机构。

　　第三条 长护保险经办机构（以下简称经办机构）负责护理机构的申请受理、综合评估、监督管理和业务考核等工作。长护保险承办单位（以下简称承办单位）具体负责对护理机构日常业务的管理。

　　第四条 根据护理机构区域设置，结合失能人员需求，统筹布局制定护理机构管理规划，建立退出机制，体现长期护理保险服务与管理的要求。定点护理机构确定和管理基本原则：

　　（一）自愿申请、综合评估。护理机构根据护理服务业务需要，结合自身服务能力，自愿提出申请，如实提供相关材料，注重规范管理及服务，配合做好评估及管理工作。

　　（二）布局合理、规模经营。护理机构应具备一定的基础设施和经营规模，配备必要的护理服务人员和管理人员，有规范的财务管理、信息管理和业务管理制度。

　　（三）规范服务、能进能退。定点护理机构应为失能人员提供规范的护理服务。经办机构与定点护理机构签订协议，建立“能进能退”的动态调整机制，对业务管理不规范的护理机构，可暂停履行协议，违规行为严重的解除服务协议。

　　第二章 协议单位基本条件

　　第五条定点护理机构应具备的条件：

　　（一）遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定，建立完善的内部管理制度，能确保护理服务质量。规范经营，近一年内（不足一年的自开业以来）无违法违规行为受到有关行政部门处罚。

　　（二）持有《营业执照》、《事业单位法定代表人证书》、《民办非企业单位登记证书》和（或）《医疗机构执业许可证》、设置养老机构备案回执等相关材料，符合区域健康产业和长护保险定点护理机构发展规划。

　　（三）设置合理的长期护理服务区域，基本设施配备齐全。建立规范的管理制度（财务管理、信息管理和业务管理制度等），开设符合财务制度规定的结算账户，具备相应条件的信息管理系统。

　　（四）配备专业护理服务人员不少于10人,设置院内护理床位的应按不低于1:3.5的比例配置护理服务人员。工作人员应依法参加社会保险，执业注册的医学专业技术人员原则上应于申请日期前在本单位连续参加社会保险一个月及以上，异地参保或退休人员需提供相关依据。提供居家护理的连锁护理站内执业注册医学专业技术人员允许在连锁机构总部参保。

　　第六条 纳入基本医疗保险定点医疗机构协议管理的单位可同步纳入长期护理保险定点护理机构协议管理，开设的长护保险专护病房应不少于20张床位。积极拓展“医养护”一体化健康服务，条件成熟后，将互联网服务平台纳入长护保险协议管理。

　　第三章 协议单位的申请和确定

　　第七条 定点护理机构的确定应符合长护保险护理服务的要求，方便参保人员获得必要的生活护理和基本医疗护理服务，同时促进护理服务资源市场化配置，推动护理服务业等健康产业发展。

　　第八条经办机构遵循公开、公平、公正原则，开展定点护理机构协议管理评估工作。

　　（一）评估小组组成

　　经办机构组织成立协议管理评估工作小组，评估小组由市医保局、财政、卫健、民政、残联等行政部门和长护保险经办机构工作人员组成。

　　（二）评估内容

　　1.遵守国家和省市相关法律法规情况;

　　2.所在区域护理机构资源配置情况;

　　3.护理服务项目开展及服务质量管理情况;

　　4.护理人员配备和内设机构设置情况;

　　5.服务场所、设备配置和信息系统建设情况;

　　6.其他需要评估的内容。

　　（三）纳入协议管理定点单位的程序：

　　1.申请。符合条件的护理机构，可向经办机构提出申请，填写《义乌市长期护理保险定点护理机构申请书》。

　　2.受理初审。经办机构对照定点护理机构基本条件对提供材料进行初审，对提交的材料不全或不符合条件的及时告知相关护理机构，申请单位应在 5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

　　3.综合评估。评估小组工作人员对初审符合条件的护理机构进行现场核实勘验，对申报基础资料真实性进行核实提出现场勘验意见。现场勘验资料主要内容：

　　（1）营利性机构提供《营业执照》副本，非营利性机构提供《事业单位法定代表人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本；医疗机构提供《医疗机构执业许可证》、养老机构提供设置养老机构备案回执；

　　（2）工作人员花名册（医护人员的执业证书、资格证书、职称证书原件，注明社会保险缴纳情况）。

　　（3）业务用房产权证和（或）租赁合同原件。

　　召开评估工作会议，结合申报资料及现场勘验情况进行综合评估，形成拟纳入协议管理护理机构名单。

　　评估工作由纪检部门负责监督。

　　4.结果公示。经办机构对拟纳入协议管理护理机构名单在中国义乌网公示5天。公示期满无异议的，列入长护保险协议管理定点单位谈判名单。

　　5.协商谈判。经办机构根据公示结果，通过平等沟通、协商谈判修订完善服务协议。

　　6.签订协议。协商谈判一致后，经办机构与定点护理机构签订《义乌市长期护理保险定点护理机构服务协议书》，签约前应确认以下事项：

　　（1）护理机构应建立规范的长护保险内部管理制度和财务制度。组织开展长护保险政策培训，相关工作人员应熟悉相关政策。

　　（2)护理机构应配备适应长护保险结算、监管、服务等要求的信息系统建设，完成与长护保险经办系统联调测试，并通过验收。

　　长护保险经办机构向定点护理机构发放“义乌市长期护理保险协议管理定点护理机构”标牌，并向社会公布。因护理机构原因在公示期结束后三个月内未能签订《服务协议书》的需重新申请协议管理定点护理机构评估。

　　第四章 协议单位管理和服务

　　第九条 经办机构要加强定点护理机构的协议管理，和承办单位共同加强对护理机构服务行为管理，提高管理效率。护理机构应为护理服务从业人员购买相应责任保险。

　　第十条经办机构与定点护理机构签订服务协议，协议内容包括制度管理、护理管理、财务结算、违约责任、争议处理等具体条款，协议有效期一般为1年，明确双方的责任、权利和义务。协议到期后，符合规定的经办机构及时与定点护理机构续签协议。

　　第十一条定点护理机构应规范护理服务行为，加强对长护保险政策的学习和宣传，按规定配备必要的护理服务人员，为失能人员提供规范、合理、便捷的护理服务。

　　第十二条 定点护理机构必须严格执行长护保险政策规定，不得将基金不予支付的费用纳入基金结算，也不得提高护理服务项目标准，加重失能人员负担。

　　第十三条经办机构和承办单位对定点护理机构的护理服务进行检查和监督，可委托第三方审计机构进行专项审计。定点护理机构及相关人员应积极配合，如实提供业务记录、财务凭证等相关材料。

　　第十四条定点护理机构的单位名称、营业性质、经营地址、法定代表人、开放床位等发生变更的，应在批准变更的15个工作日内，携带有关资料向经办机构申请办理备案手续，经评估符合协议管理定点单位基本条件的继续履行协议管理，已不符合定点单位基本条件的则退出协议管理。逾期未办理申请备案手续的，经办机构可暂停协议管理。

　　第十五条经办机构负责制定年度考核办法，对定点护理机构实行年度业务考核。

　　第五章 协议单位违约处理

　　第十六条定点护理机构发生的违规费用，经办机构将不予支付，违规行为造成长护保险基金损失的，应予以追回，并可根据情节轻重处以2-5倍的违约金。情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究责任人的刑事责任。

　　第十七条定点护理机构有下列行为之一被查实的，经办机构可暂停或单方解除服务协议：

　　（一）允许或纵容参保人员冒名享受长护保险待遇，伪造业务档案、弄虚作假，套（骗）取长护保险基金造成严重后果的；

　　（二）严重违规行为被行政部门处理的，如被吊销《医疗机构执业许可证》、撤销养老机构备案的或没有通过相关行政部门年度校验或审核的；未按规定参加年度考核或年度考核不合格的；

　　（三）恶意破坏信息管理系统，造成系统瘫痪或数据丢失等严重后果的；

　　（四）违反长护保险规定，经责令拒不整改或整改仍不符合要求的，或者拒不履行市医疗保障局的行政处理决定的；

　　（五）其他严重违反社会保险法律、法规和政策的行为。

　　第十八条 定点护理机构被暂停长护保险护理服务资格或单方解除协议管理的，经办机构应向社会公告。因违规行为被单方解除服务协议的护理机构，经办机构三年内不再受理其长护保险定点单位的申请。

　　第六章 附 则

　　第十九条本办法由市医疗保障局负责解释。

　　第二十条本办法自2019 年10月1日起施行，原有规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。上级有新的规定，按新规定执行。