各科室、各有关单位：

　　为贯彻落实《义乌市长期护理保险制度实施意见（试行）》（义政发〔2018〕51号）、《义乌市深化长期护理保险制度改革试点工作方案》（义政办发〔2019〕57号）文件精神，做好我市长期护理保险实施工作，现制定《义乌市长期护理保险实施细则》并印发给你们，请遵照执行。

　　义乌市医疗保障局 义乌市财政局

　　国家税务总局义乌市税务局 义乌市卫生健康局

　　义乌市人力资源和社会保障局 义乌市民政局

　　义乌市残疾人联合会

　　2019年9月30日

　　义乌市长期护理保险实施细则

　　第一章 总 则

　　第一条根据《义乌市长期护理保险制度实施意见（试行）》（义政发〔2018〕51号）、《义乌市深化长期护理保险制度改革试点工作方案》（义政办发〔2019〕57号）文件规定，为做好长期护理保险相关工作，特制定本实施细则。

　　第二条长期护理保险（以下简称长护保险）是为长期丧失独立生活能力的人员（以下简称失能人员）提供生活护理和基本医疗护理服务的一项社会保险制度安排。

　　第三条 医保局牵头建立部门联席会议制度，定期组织讨论和处理长护保险制度运行期间存在的问题,完善长护保险运行管理机制。现阶段长护保险和基本医疗保险由同一经办机构（医保经办机构）管理，按规定流程确定有资质的第三方（长护保险承办单位）具体承办长护保险业务。

　　第二章 参保缴费

　　第四条 参加我市基本医疗保险的参保人员，必须同步参保长护保险，但不可单独参保长护保险。

　　第五条 一档基本医疗保险参保人员长护保险费单位缴纳部分以全部在职职工上月工资总额为缴费基数，现阶段与一档基本医疗保险费一并由税务部门按规定比例征缴，条件成熟后长护保险费应单独征缴；个人缴纳部分每月按规定比例从医保个人账户中划转。

　　第六条 二档、三档基本医疗保险参保人员个人缴费部分以全市居民上年度人均可支配收入为缴费基数，按月确定缴费标准后，在缴纳二档、三档基本医疗保险费时按年度总额一次性征缴。各镇（街道）在办理二档、三档基本医疗保险参保登记时，同步办理长护保险参保登记，与基本医疗保险费一并缴纳。

　　第七条 一档基本医疗保险退休参保人员和二档、三档基本医疗保险参保人员财政补助部分，以全市居民上年度人均可支配收入为缴费基数，按月确定补助标准后，按年度总额一次性划转。征缴期内参保的长护保险费财政补助部分，按参保人数一次性划转长护保险基金财政专户；征缴期后参保的财政补助部分，与下年度财政补助部分一并划转。

　　第八条 年度内二档、三档基本医疗保险参保人员参加一档基本医疗保险的，长护保险费单位缴纳部分从参保当月开始按规定比例征缴，个人缴纳部分按月从医保个人账户中扣缴；一档基本医疗保险参保人员参加二档、三档基本医疗保险的，长护保险费个人缴纳部分按年度费用标准一次性扣缴。

　　第九条个人缴费部分享受财政补助的特殊群体、困难人员、中华人民共和国成立前老工人相关名单由各职能部门确定，并于每年12月25日前报长护保险经办机构办理参保登记手续。新增补助参保对象，统一于审批通过当月补助参保，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年补助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再补助。

　　第三章 待遇管理

　　第十条 参保人员按照规定参保登记和缴纳长护保险费，自享受基本医疗保险待遇起，可以享受长护保险待遇。因各种原因导致参保中断或终止的，长护保险待遇暂停或终止享受。

　　第十一条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因长期处于失能状态，可以由本人或代理人申请失能等级评估。长护保险承办单位组织评估团队工作人员，根据工作需要在规定的时间内对申请人的失能状态进行综合评估，具体失能评估管理办法另行制定。

　　第十二条 按照《义乌市长期护理保险失能评估标准》，经综合评估失能等级在四级及以上的，可享受长护保险待遇。

　　第十三条 协议管理定点护理机构（以下简称护理机构）包括养老院、护理院、医疗机构和有资质的可提供护理服务的机构。护理机构应配备必要的工作人员，其中护理服务人员应经专业培训合格或具备相应的医学专业资格，并与护理机构签署协议，接受护理机构管理。具体护理机构协议管理办法另行制定。

　　第十四条 符合待遇享受条件的参保人员在接受护理机构提供的护理服务期间，发生的护理服务费、护理设备使用费、护理耗材费等符合规定的费用纳入长护保险基金支付范围，实行每床日护理服务项目管理，每月按实际护理服务项目标准结算,具体护理服务管理办法另行制定。

　　第十五条 根据失能人员的护理形式和失能程度由相关医学专家制定相应的护理服务计划，由失能评估工作人员为失能人员确定相应护理服务包，超出护理服务包内容的护理服务项目费用，长护保险基金不予支付。

　　第十六条 符合待遇享受条件的参保人员，自评估结论作出次月起，其本人或代理人可根据自身情况，选择居家上门护理、养护机构护理或医疗机构护理中的一种享受长护保险护理服务。选择居家上门护理的参保人员，生活护理服务项目、护理设备使用（主要以器械租赁形式为主，具体内容另行制定）费用不能超出护理服务包费用的60%。选择医疗机构护理的参保人员，应至少符合以下一种情形：

　　（一）因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；

　　（二）需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；

　　（三）因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；

　　（四）患各种严重不可逆性疾病，全身瘫痪、偏瘫、截瘫，需要长期支持治疗的。

　　第十七条参保人员选择居家上门护理的，原则上凭社会保障·市民卡在提供护理服务的护理机构办理登记备案手续；选择养护机构、医疗机构护理的，凭社会保障·市民卡到相应护理机构按规定办理入住手续，原则上养护机构应优先安排辖区内失能人员入住。

　　第十八条为居家失能人员提供护理服务的家庭护理员原则上应同时具备身体健康、65周岁及以下、基本学习能力等条件。原已签订协议的失能家庭应对照家庭护理员基本条件进行整改，不符合家庭护理员条件要求且一年内整改不到位的取消家庭护理员资格。

　　第十九条参保人员在医疗机构(含护理院）专护病房住院期间发生的生活护理和基本医疗护理费用由长护保险基金支付，发生的住院医疗费用实行按床日付费管理，纳入医保统筹基金支付，每床日统筹支出费用不超出长护保险基金实际支出费用。参保人员在医疗机构非专护病房住院治疗享受基本医疗保险待遇的，不享受长护保险待遇。

　　第二十条 符合长护保险待遇享受条件，选择居家上门护理的，可同时享受养老服务补贴或重度残疾人护理补贴等补助待遇；选择养护机构和医疗机构护理的，不再享受养老服务补贴或重度残疾人护理补贴待遇。

　　第二十一条 有下列情形之一的，停止享受长护保险待遇：

　　（一）因参保人员原因对失能状态应当复评未复评的；

　　（二）因参保人员失能状态改善未能通过复评的；

　　（三）未在本市接受护理服务的；

　　（四）其他不应当继续享受长护保险待遇的情形。

　　第四章 费用结算

　　第二十二条参保人员在我市护理机构按月或出院结算时，应持社会保障·市民卡联网结算，未联网结算的费用原则上长护保险基金不予支付。发生的护理服务费中，应由个人承担的，由参保人员支付给相关护理机构。

　　第二十三条护理机构应为接受本机构护理的参保人员及时录入和准确上传护理服务项目及费用。次月初生成上月在本机构登记管理的居家上门和入住机构参保人员的基金支付汇总结算报表，加盖财务公章后于次月5日前送长护保险承办单位。

　　第二十四条 长护保险承办单位按月与护理机构结算长护保险费。接收到护理机构月结算报表后，5个工作日内形成长护保险月结算费用汇总报表，报长护保险经办机构核拨长护保险费。

　　第二十五条 长护保险经办机构在接到承办单位的月结算汇总报表后，5个工作日内按发生长护保险费的90%拨付承办单位，其余10%预留，作为护理服务质量保证金，于次年4月底前经长护保险业务考核后清算。

　　第五章 业务管理

　　第二十六条 长护保险经办机构负责全市长护保险业务管理和监督工作，具体职责包括：

　　（一）第三方承办单位的招标、监督与管理；

　　（二）业务经办信息系统的建设；

　　（三）业务经办流程的制定；

　　（四）护理机构的评估和管理；

　　（五）其他业务管理工作。

　　第二十七条 长护保险承办单位具体负责长护保险日常业务经办，经办的具体业务包括：

　　（一）护理机构日常管理和护理服务人员培训；

　　（二）失能评估团队建设和失能等级评估；

　　（三）护理计划管理和护理服务质量管理；

　　（四）长护保险费的初审、护理机构费用的结算与拨付；

　　（五）其他日常业务经办。

　　第二十八条 护理机构应为符合长护保险待遇享受条件的参保人员，提供规范、合理、便捷的护理服务，长护保险制度实施后不得变相提高护理服务费用。在长护保险基金支付范围内并由长护保险基金支付的费用，不得再向参保人员收取。

　　第二十九条 长护保险经办机构对承办单位实行协议化管理。双方签订长护保险承办协议，对长护保险业务经办工作实行年度考核，符合业务经办管理要求的续签下年度承办协议。

　　第六章 违规处理

　　第三十条 参保人员或代理人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护保险待遇的，由长护保险经办机构责令退回骗取的长护保险金，处骗取金额2—5倍的违约金；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　第三十一条 护理机构及其工作人员违反规定，存在提供虚假服务对象、服务内容等违规行为，造成长护保险基金损失的，由长护保险经办机构按协议规定处理并处违约金；情节严重的解除或终止长护保险服务协议；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　第三十二条 长护保险经办机构、承办单位及其工作人员违反规定，造成长护保险基金、护理机构或者参保人员损失的，责令承担赔偿,并对直接责任人给予相应处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　第七章 附 则

　　第三十三条 本细则由市医疗保障局负责解释。

　　第三十四条 本细则自2019年10月1日起施行，原有规定与本细则不一致的，以本细则规定为准。上级有新的规定，按新规定执行。