各有关单位：

现将《义乌市关于引入第三方机构参与医保基金监管的工作方案》印发你们，请认真贯彻执行。

义乌市医疗保障局    义乌市财政局    义乌市卫生健康局

2020年11月16日

义乌市关于引入第三方机构参与

医保基金监管的工作方案

为深入贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）的精神，根据《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》（国办发〔2013〕96号）及《浙江省医疗保障局关于做好2020年医保基金监管工作的通知》（浙医保发〔2020〕6号）的要求，为积极引入第三方机构参与医保基金监管，现结合我市实际制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，通过政府向社会力量购买服务的方式，积极引入第三方力量参与医保基金监管，形成政府监管、社会监督互为支撑、良性互动的协同监管格局，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，推动医保制度健康可持续发展，不断提高人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.协同监管原则。医保行政管理部门是基金监管的执法主体，发挥主导性作用；第三方监管机构（简称第三方机构）发挥自身优势，做好专业性、技术性辅助工作，协同参与基金监管。

2.运行规范原则。通过政府公开招投标方式引入第三方机构。第三方机构在委托监管的过程中，建立规范的运行机制，制定业务操作规程，确保第三方监管工作目的正当、程序合法、操作规范。

3.绩效管理原则。对第三方机构开展服务评价和绩效考核，结合监管业务的数量和完成工作的质量进行考核，并与购买服务费挂钩，确保第三方监管工作职责落实到位。

二、严格第三方机构准入程序

（三）第三方机构准入条件

1.第三方机构应在我市注册经营，有独立承担民事责任的能力，具备提供服务所必需的人员、设施和专业技术，有完善的内部管理规范和健全的财务会计制度，商业信誉和信用状况良好。

2.履行合同所必需的专业队伍和人员配备要求。应组成30名（含）以上的专业队伍，其中项目经理1人、医学专业人员不少于10人（含中级职称2人），具有会计专业的财务人员不少于3人（含中级职称1人），计算机专业人员不少于3人。专职人员应具备医学、护理、药学、检验、影像、医院管理、财务、信息等相关专业知识或相应职称。所有工作人员须为大专及以上学历。项目经理须为中标单位的正式职工。

3.具备符合医保基金监管工作相关的知识库、数据分析能力，履行合同所必需的基金监管经验和设施设备。应建立大屏展示系统，实现对定点医药机构重点科室、重点场所、重点场景视频音频监管，并及时对可疑就诊、购药信息进行预警提示；建设监管经办管理系统，将监管业务全面信息化、流程规范化；打造大数据分析系统，对医保结算数据进行全面分析，提出可疑数据，为现场稽核指引监管方向。

（四）严格公开招投标程序。严格按政府采购的有关规定，及时向社会公告引入单位的资质要求、基本条件、监管内容、财政预算和应提交的材料等相关信息。按照公开、公平、公正的原则，采用公开招标、邀请招标、竞争性谈判等方式引入第三方机构。

（五）购买方式和合同时限。根据实际情况采用“经办服务费+基金保费”模式，经公开招标引入前3名的第三方机构组成共保体。引入后，签订三年期限的采购合同。

三、夯实第三方机构监管职责

（六）明确第三方机构监管事权。第三方机构依据医保法律、法规和政策规定开展医保基金监管的辅助协查，为医保管理部门的基金监管工作提供专业支持。安排人员开展意外伤害调查、在院病人巡查、结算数据核查等工作；运用专业优势对定点医药机构开展全覆盖、全时段、全流程检查；利用知识规则库对医保结算数据开展数据审核、疑点筛查分析等；发挥第三方机构的精算能力，为医保基金绩效管理提供精算服务。

（七）细化第三方机构监管服务合同。与引入的第三方机构签订服务合同，明确监管对象、服务内容、技术要求、履行方式、服务质量和绩效评价、合同履行时限和款项支付时间、违约责任、不可抗力事件处理和信息数据保密等相关事项。

（八）强化第三方机构合同管理。督促第三方机构严格履行合同约定，认真组织实施监管服务，按时完成监管任务，保证监管质量和效果。第三方机构主动接受相关部门、监管对象和社会监督。及时掌握合同履行进度，根据合同条款做好绩效评价和工作考核，严格按财政资金支付管理规定和合同约定支付款项。

四、规范第三方机构监管行为

（九）明确基金监管依据。第三方机构依据医保法律法规、政策规定和管理制度，充分发挥资源优势、精算优势、效率优势，依托专业化团队，开发专门信息系统，在职责范围内发挥社会监督作用。同时接受医保管理部门全面工作指导，定期组织参加医保政策和监管业务培训。医保管理部门通过与医保定点医药机构签订服务协议书，明确约定将第三方机构监管作为协议管理新的力量和方式。

（十）制定监管操作规程。建立规范的第三方机构基金监管运行机制，制定标准化监管操作规程，制作统一的检查工作证，明确规范的调查取证流程，统一监管工作表单等，确保基金监管工作目的正当、程序合法，操作规范。

（十一）规范监管工作衔接。建立第三方机构与医保管理部门的工作衔接机制。第三方机构开展基金监管工作，应建立工作台账、保存工作底稿和调查取证资料，按规定及时出具工作报告，医保管理部门应及时对接并依法依规作出处理。对案情较严重或严重违反医保规定的情况，第三方机构应及时向医保管理部门报告，医保管理部门提前介入调查处理。

五、丰富第三方机构监管措施

（十二）组建专职监管队伍。第三方机构应配备专业技术人员，组建专职队伍成立第三方基金监管中心。发挥自身优势和工作经验，通过灵活的机制聘请医学、财务、信息技术等专业技术人员组建多学科专家团队，也可以根据工作需要聘请顾问专家团队。

（十三）积极采用信息化监管手段。第三方机构应开发大屏展示系统，实现对定点医药机构重点科室、重点场所、重点场景视频音频监管和人脸生物识别应用，并及时对可疑就诊、购药信息进行预警提示；建设监管业务管理系统，将第三方监管业务全面信息化、流程规范化；打造大数据分析系统，对医保结算数据进行全面分析，通过大数据智能审核（线上）提出可疑数据，为现场人工稽核（线下）提供技术支持和监管方向。

（十四）打造监管工作闭环。结合现有基金监管工作经验和做法，打造一套标准化的事前、事中、事后第三方监管体系。强化事前监管，开展多形式的医保政策宣传和健康教育，正面引导社会舆论。做实事中事后监管，对定点医药机构开展日常巡查、驻点检查、重点核查和专项稽查，同时配合上级部门开展飞行检查和跨县市交叉检查，打造全方位社会监管工作闭环。

六、开展第三方机构监管绩效评价

（十五）科学制定绩效目标。第三方机构监管服务合同须明确绩效考核目标。绩效考核目标分质量指标和数量指标，质量指标包括监管流程规范性、监管方法有效性和社会评价满意度等；数量指标包括工作人员、硬件设备和信息系统合理配置数，日常巡查、驻点检查、重点核查、专项稽查和专家审核等业务数，协助减少或挽回医保基金支付数、拒付追回医保基金数等。

（十六）细化绩效考核办法。对第三方机构的监管绩效考核要有具体考核方法、考核内容、考核标准、考核结果和奖惩措施等内容。具体考核标准可对质量指标和数量指标分档细化设置，体现第三方机构监管考核的可操作性和实效性。

（十七）强化监管绩效评价。引入第三方机构监管是政府购买服务项目，医保部门要与财政部门联合实施监管项目的绩效评价。

七、强化第三方机构监管的组织保障

（十八）切实抓好组织实施。第三方机构要科学配置监管资源，制定详细的监管工作计划，确定时间表、路线图、责任人，细化监管措施。医保管理部门落实监督责任，强化工作指导，建立与第三方机构监管机制相配套的工作制度，确保第三方机构监管任务和措施落实到位。定点医药机构在医保协议管理范围内支持、配合第三方机构开展监管工作。

（十九）强化购买服务资金保障。引入第三方机构参与基金监管是提升医保治理能力的重要手段，是政府向社会力量购买服务项目，相关经费纳入医保部门预算管理。

（二十）加强工作协同。第三方机构监管力量和医保管理部门合署办公，业务管理相对独立又良性互动，监管人员相互学习、互为补充。医保部门定期组织业务培训，加强工作交流，提升基金监管工作规范化、专业化、信息化、社会化水平。