义乌市基本医疗保险定点医疗机构考核办法（试行）

为进一步规范和完善基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）考核工作，引导定点医疗机构以合理诊疗为核心，保障医疗质量，提高医疗服务效率，根据《金华市基本医疗保险办法》（金医保发〔2018〕45号）、《金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则》（金医保发〔2019〕64号）、《义乌市基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》（义医保〔2019〕15号）等文件精神，结合我市实际，制定本考核办法。

一、考核原则

根据“保障基本、促进公平、健全机制”的基本原则，建立健全基本医疗保险定点医疗机构绩效考核机制，规范医保定点医疗机构医保服务行为，提升医疗服务能力水平，实现医疗费用和医疗服务“双控”目标。

二、考核对象

义乌市区域内基本医疗保险定点医疗机构

三、考核内容

根据全年医保工作运行情况，结合日常、专项检查结果及社会满意度，从医保经办服务情况（10分）、物价收费及药械采购情况（10分）、基金使用情况（40分）、医保协议履行情况（35分）、社会效益评价（5分）五方面进行考核（具体内容见附件1）。

四、考核评分及时间

对定点医疗机构的年度考核满分为100分。每年组织考核一次，以上年的1月1日至12月31日作为一个检查考核年度，原则上在每年的第一季度进行。

五、考核方法及组织实施

由市医疗保障局组织牵头，会同财政、卫健部门成立考核小组，市医疗保障中心做好考核的具体落实。考核采取平时与年终相结合办法，可通过查看现场、调阅参保人员住院病历、查阅各种医疗活动资料、抽查有关人员掌握医保政策情况等方式进行，并根据考核内容量化指标进行分项打分。各定点医疗机构在年度考核前应根据《义乌市基本医疗保险定点医疗机构年度考核评分标准》(附件1)做好自查、自评工作，并形成自查报告，报送市医疗保障中心。

六、考核等级及使用

（一）根据年度考核打分情况，年度考核等级分为优秀、良好、合格、不合格。年度考核得分90分及以上的为优秀；年度考核得分80分及以上90分以下的为良好；年度考核得分70分及以上80分以下的为合格；年度考核得分70分以下的为不合格。

（二）年度考核结果与义乌市信用体系建设衔接，年度考核总评优秀的义乌市公共信用评分加2分；良好和合格不加分，不合格扣2分。

（三）年度考核结果与基金支付挂钩。年度考核等级为优秀的，每多一分(与90分相比)，医疗机构超支分担（结余留用）比例减少（提高）0.1%，最多减少（提高）1%。年度考核等级为不合格的，每少一分(与70分相比)，医疗机构超支分担（结余留用）比例提高（减少）0.1%，最多提高（减少）1%。

（四）对金华市内区县之间费用进行单独考核，单独分配。

金华市内异地清算金额为负数（净流出），不进行单独考核；金华市内异地清算金额为正数（净流入），差额部分的50%按照各医疗机构金华市内异地收入占比进行分配。医疗机构分配额度=（医疗机构金华市内异地医疗收入/所有医疗机构金华市内异地医疗收入）×金华市内异地净流入收入×50%。住院和门诊费用分别计算。

（五）年度考核结果与DRG点数法支付方式挂钩，年度考核不合格的，每低一分，从医疗机构年度服务总点数中扣除0.5%作为考核罚劣点数。年度累计考核罚劣点数作为考核奖优点数，用于奖励年度考核优秀单位。受到奖励的医疗机构按其年度服务总点数的比例关系分配考核奖优点数。

（六）年度考核结果与医保费用预付挂钩，年度考核优秀的，预付周转金增加3%。年度考核不合格的，预付周转金降低5%，连续两年考核不合格的，市医疗保障中心解除该医疗机构医保服务协议。

七、工作要求

1、定点医疗机构要积极配合，主动提供有关资料，对藏匿、转移、伪造或干扰、阻挠检查考核工作的，视情节扣减检查考核得分；拒不接受检查考核的，医疗保障中心将解除该医疗机构医保服务协议。

2、参加检查考核人员要忠于职守，秉公办事。在检查考核过程中有徇私舞弊等情况的，一经查实，取消其检查考核资格。

八、社会监督与投诉处理

1、建立完善医疗保险社会监督机制，拓宽监督渠道，发挥医疗保障基金社会监管员作用，规范医疗机构医保行为，促进医疗事业健康发展。

2、市医疗保障局设立医疗保险投诉专用电话（市民热线12345；0579-89915107），受理群众对定点医疗机构的投诉；建立健全投诉备案制度，被查实的投诉，将作为年度考核依据。

九、其他

1、本考核办法由市医疗保障局负责解释。

2、本考核办法自2020年1月1日起施行。

附件1：义乌市基本医疗保险定点医疗机构年度考核评分标准