各科室、下属单位：

医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”“救命钱”，必须始终把维护医保基金安全作为医保工作的首要任务。为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，完善社会共治共管机制，全面提升医保治理能力，严守医保基金安全红线，现结合我市实际，制定如下意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程、全方位基金安全防控机制，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。

（二）基本原则。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持行业自律、自我管理，促进行业规范和自我约束。坚持惩戒失信、激励诚信，实现“一处违法、处处受限”。坚持严肃查处、治本控源，建立长效机制。

（三）主要目标。通过两年时间努力，引入第三方机构参与医保基金监管后，形成标准化的基金监管方式，建成与我市医疗保障制度相匹配、与保障水平相适应的基金监管制度，进一步完善党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的共建共治共享医保治理新格局，实现基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

二、完善社会监督体系

（四）健全第三方监管服务体系

1.引入第三方力量参与监管。采用政府购买服务方式，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构成立第三方基金监管中心，强化专业性社会监管力量，提升监管的专业性、精准性、效益性。对定点医药机构开展日常巡查、驻点检查、重点核查和专项稽查，同时配合上级部门开展飞行检查和跨县市交叉检查，形成全方位第三方监管工作闭环。

2.开展第三方专项审计。借助会计师事务所等第三方机构的专业性、规范性和相对独立性优势，采用业务检查和财务审计相结合方式，针对日常监督检查发现的突出问题进行专项审计，全面了解掌握定点医药机构医保基金使用情况，确保定点医药机构第三方审计全覆盖，并加强审计发现问题的整改与结果运用。

3.组建第三方专家团队。聘请政府部门、高等院校、医疗机构和社会团体等机构单位的专家组建专家团队，涵盖医学、药学、计算机、财务、审计等专业领域，充分运用专家专业特长和实践经验，发挥好专家的“智囊团”和“啄木鸟”作用，参与到医保审核、稽核检查、智能审核规则设置工作，发挥好决策参谋、行风监督、桥梁纽带作用，增强基金监管效力。

4.加强经办机构内部风险管控。定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行审计评估，重点对经办机构管理制度建设、重点业务经办、系统操作权限、基金财务管理、档案管理和窗口作风建设等情况进行专项审计，促进经办机构强化风险防控意识，健全内部管理制度，有效筑牢基金监管内控防线。

（五）完善社会监督制度

1.建立信息披露制度。医保经办机构每季度开展医保基金运行分析，每半年向社会公告医疗保障基金的收支、结余和收益情况，每年发布基本医疗保障事业发展年度统计公报，切实提高基金运营管理的透明度，让社会公众充分了解医保基金运行情况。

2.建立社会监督员制度。聘请党代表、人大代表、政协委员、民主党派、新闻媒体、群众代表等人员组成社会监督员队伍，宣传国家、省、金华市和我市基本医疗保障制度相关法律、法规和政策规定；监督医保经办机构、定点医药机构医保政策执行情况；对医保参保单位和参保人员依法履行参保缴费义务，享受医保待遇等行为进行监督；对医保经办服务管理工作和调整完善医保政策提出意见建议；收集发现涉及医疗保障领域的违法违规行为，及时反馈举报违法违规线索。

3.完善举报奖励制度。完善医保基金管理举报奖励制度，进一步拓展电话、网站、来信来访等投诉举报方式，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。及时按举报奖励标准兑现奖励资金，促进全社会共同参与医保基金监管。

4.加强新闻监督。充分发挥报纸、电视、电台等主流媒体的监督作用，建立医保违规典型案件新闻媒体曝光制度，针对定点医药机构和参保人员的医保违规行为，尤其是群众关心、社会关注、影响较大的违规违法案件，通过各类新闻媒体向社会公开通报，不断强化警示震慑作用。

三、推行行业自律管理

（六）成立行业自律协会。积极推动定点医药机构成立行业协会等自我管理组织，搭建医保行政管理部门和定点医药机构之间沟通的桥梁。指导和支持行业协会建立健全行业内部管理制度，完善行业协会章程，制定业务管理规范、统一技术（业务）标准，规范医疗执业和医保服务行为，引导行业自我管理、自我规范、自我约束，规范行业运营。

（七）制定行业自律公约。指导医保定点医药机构行业协会制定行业自律公约，明确在遵守法律法规、规范医保服务、健全行业管理等各方面的具体准则，特别是在维护医保基金安全方面划出具体“红线”，引导成员单位履行自律公约，落实医保管理主体责任，健全医保服务管理、医保绩效管理、医疗质量管理、信息系统安全管理等内部管理机制，促进行业规范，自觉接受社会监督。

（八）支持行业组织发展。支持行业组织提升专业化水平和公信力，在制订行业管理规范和技术标准、规范执业行为和经营管理、维护行业信誉、调解处理服务纠纷等方面更好发挥作用。探索通过法律授权等方式，利用行业组织的专业力量，完善行业准入和退出管理机制，健全医保领域质量、技术、安全、服务评估机制和专家支持机制。积极吸纳行业组织合理化意见，充分发挥其在医保管理服务中的作用。

四、健全信用管理制度

（九）强化医保信用应用。建立定点医药机构、医保医（护、药）师、经办人员、参保人员医保信用记录、信用评价制度，将医保信用融入社会信用体系建设，完善信用信息共建共享机制，推动医保信用与其他社会信用联动管理。在医保管理中将医药机构的信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理相关联；推动将医保工作从业人员的医保信用与职称晋升、职级评定和执业资格相挂钩；将参保人员的医保信用和医保服务管理相联系。

（十）建立失信惩戒机制。加强医药机构、医保医（护、药）师、经办人员、参保人员的医保信用管理，建立惩戒制度，将医保领域欺诈骗保等违法违规行为纳入社会信用管理体系，建立失信惩戒对象名单，与单位的协议管理评价、机构等级评定等相关联；与个人职务调整、职称晋升和薪酬绩效等社会经济生活相挂钩，使其医保违规、处处受限，发挥联合惩戒威慑力。

（十一）完善守信激励机制。完善医保信用对医药机构评价、等级管理等方面的运用，激励守信行为。同时，针对个人用于先诊疗后付费、住院零押金信用住、优先医疗费用报销结算等全方位医疗（保）服务。建立医药机构、医保医（护、药）师、经办人员、参保人员医疗保障领域守信激励对象名单，依法依规实施守信激励。推动医保信用与单位、个人其他社会信用应用相融合。

五、全面建立智能监控体系

（十二）完善智能审核系统。完善智能监管系统平台，建设事前提醒、事中控制、预警分析和医保医师管理等信息化子系统，针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库；完善智能审核规则，梳理可由计算机判断执行的逻辑规则，加强对定点医药机构临床诊疗行为的规范和审核，拒付结算中发现的不合理费用。

（十三）建立实时监控系统。建设智能监管指挥中心，开发大屏展示系统，实现对定点医药机构重点科室、重点场所、重点场景视频音频监管和人脸生物识别应用，并及时对可疑就诊、购药信息进行预警提示，实现监控、数据、指挥集中，实时监控定点医药机构运行情况。

（十四）开展大数据分析。打造大数据分析系统，结合医保、卫健、市场监管等部门的政策规定，对医保已结算数据进行全面分析，通过大数据智能审核（线上）提出可疑数据，为现场人工稽核（线下）提供技术支持和监管方向，实现医保基金由主要事前监管向涵盖事中事后监管转变，由人工抽单审查向系统自动全覆盖审查转变，形成对医保基金使用全方位、全流程、全环节智能监管。

六、工作要求

（十五）全面加强党的领导和政府监管。坚持和加强党的全面领导，发挥党总揽全局、协调各方的领导作用，特别是完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，推动党建和医保社会治理相融合；加强医保部门、经办机构和各类定点医药机构的党组织建设，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。发挥政府部门在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用；建立和完善政府部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推行网格化管理；健全由医保部门牵头、相关部门为成员的基金监管协商共管机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处；加强监管信息交流，实现联动响应，做到力量叠加、信息互通、结果互认、成果共享，推进医保综合监管结果协同运用。

（十六）加大欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严查重罚欺诈骗保的单位和个人，切实防止内外勾结骗取医保基金。完善监管结果运用，将监管结果与机构信用评价、综合绩效考评、预算管理、协议管理等相关联。对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，通报卫健、市场监管等部门，依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力;健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。

（十七)协同推进医药服务体系改革。协同推进“三医联动、六医统筹”医药卫生体制改革和县域医共体建设。贯彻落实上级药品、医用耗材集中带量采购改革，加强中选药品、医用耗材采购使用的监管，全面完成上级带量采购任务量，保障群众获得优质实惠的医疗服务。结合我市实际，不断深化完善药品集中采购改革，保障群众就医购药，减轻老百姓药费负担。同时，调整完善医疗服务项目价格标准，提高体现医务人员技术和劳务价值的医疗服务项目价格。

（十八）营造良好的社会氛围。加大医保政策宣传力度，特别是大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各界共同推进监管制度体系改革。每年组织开展打击欺诈骗保集中宣传月等活动，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，及时向社会传递打击欺诈骗保行动的决心。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布医保基金监管和专项治理成果。同时，加强舆论引导，加大对定点医药机构和广大参保人员有关医保法律法规政策宣传，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造政府监管和社会监督、行业自律、个人守信良性互动的良好氛围。

义乌市医疗保障局

2020年12月10日