2020年3月14日20时许，由浙江中南建设集团有限公司施工的义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。接到事故报告后，市政府领导高度重视，要求有关部门迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定及义政发〔2007〕50号文件精神，经研究，决定成立由应急局、公安局、建设局、总工会组成的“浙江中南建设集团有限公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程‘3.14’高处坠落死亡事故”调查组。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

义乌绿城交投房地产开发有限公司（以下简称绿城交投公司）：统一信用代码：91330782MA29LP0W3Y，住所在义乌市江东街道江东东路33号义乌广电大楼20楼。法定代表人王俊峰，注册资本1亿元整，公司类型为其他有限责任公司。经营范围：房地产开发、销售；自有房屋租赁服务；物业服务；货物进出口、技术进出口。营业执照有效期限2017年5月25日至2037年5月24日。

浙江中南建设集团有限公司（以下简称中南公司）：统一社会信用代码：9133010814320197K，住所在杭州市滨江区长河街道滨康路245号。法定代表人吴建荣，注册资本115800万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：制造、加工：建筑装饰材料，家私灯具，钢结构、网架，铝合金制品，门窗、幕墙制品，摩托车装配，电子产品：服务：承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员，物业管理，市场营销策划，市场经营管理、开发；设计、咨询、安装、施工：建筑工程，装饰工程，市政工程，幕墙工程，钢结构工程，园林绿化工程；批发、零售：化工原料及产品，金属材料，机电设备，摩托车；货物或技术进出口；其他无需报经审批的一切合法项目。建筑业企业资质证书编号：D233016140；资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕010876，有效期至2023年2月2日。

浙江银力建设集团有限公司（以下简称银力公司）：统一社会信用代码：91330102143305725H,住所杭州市上城区解放路18号1702室。法定代表人郦琪，注册资本12668万元，公司类型为有限责任公司。经营范围：服务：房屋建筑工程施工总承包、市政配套设施和园林建设、地基基础施工，建筑设备，消防设备的安装，装饰装潢，承接环保工程，新型材料、环保材料的技术开发：销售：环保材料。建筑业企业资质证书编号：D233016078；资质类别及等级：建筑施工总承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字[2005]010848，有效期至2023年2月2日。

浙江智慧城建监理有限公司（以下简称智慧监理公司）：统一社会信用代码：91330600143007066L，住所在绍兴市越城区天姥路12号内1号楼第二层西侧。法定代表人王立，注册资本500万元，公司类型为其他有限责任公司。经营范围：市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理乙级、人民防空工程监理乙级、工程招标代理乙级。工程监理资质证书编号：E133004283-8/1，有效期至2024年4月12日。

杭州宏淳建筑劳务分包有限公司（以下简称宏淳公司）：统一信用代码：91330127MA27XW75XG，住所为杭州市富阳区银湖街道富闲路9号银湖创新中心11号楼3层314室。法定代表人吴福兴，注册资本400万元，公司类型为有限责任公司。经营范围：服务：建筑劳务分包；模板脚手架专业承包。建筑业企业资质证书编号：D333114870；资质类别及等级：施工劳务不分等级；安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字〔2017〕019227，有效期至2020年8月8日。

（二）工程情况

义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程一标段工地位于义乌市环城南路以北，义东路以东。工程发包方为绿城交投公司，总包为银力公司，绿城交投公司和银力公司双方于2017年9月1日签订了《义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程一标段施工合同》，对相关情况进行了约定，约定工程内容为发包人所提供施工图纸范围内的土建、安装工程。2017年9月27日，施工双方签订了义乌市建设工程施工备案合同，工程名称为义乌绿城交投桃花源北区项目建安工程一标；工程地点为义乌市环城南路以北，义东路以东；工程立项批准文号为2017-330782-43-03-031776-000；工程内容为：A地块小高层和叠墅，工程建筑面积约116804平方米，其中地下室约60467平方米。

绿城交投公司将义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程一标段工程中5幢小高层的铝合金门窗、空调百叶、装饰百叶、玻璃等制作、安装工程发包给了中南公司，绿城交投公司和中南公司双方于2018年11月21日签订《义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程施工合同》，工程名称为义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程；双方对铝合金门窗、玻璃制作安装等工程相关情况进行了约定。

李军通过中南公司人员介绍，以宏淳公司名义和中南公司于2019年1月31日签订了劳务分包合同，宏淳公司获得中南公司义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程一标段工程中5幢小高层的铝合金门窗、空调百叶、装饰百叶、玻璃等安装施工劳务，宏淳公司按照劳务分包合同款的0.5%收取管理费。获得工程劳务分包合同后，李军安排瞿某某到工地负责管理。

2019年7月，李俊辉从李军那里承包了义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程一标段工程中5幢小高层的窗框、门框以及外墙玻璃的安装施工，安装价格为每平方米45元。双方进行口头约定，未签订过施工安装合同。

为了便于该项目的施工备案，2019年9月20日银力公司和中南公司双方签订了《义乌交投绿城桃花源项目北区一标总分包管理配合合同》，双方约定了各自的职责。

（三）有关人员情况

汤宝根，男，汉族，居民身份证号码为***，住址为***，系中南公司总经理。

徐佳峰，男，汉族，居民身份证号码为***，住址为***，系中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程项目部经理。

卢杰，男，汉族，居民身份证号码为***，住址为***，系中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程项目部安全员。

李某某，男，汉族，居民身份证号码为***，住址为***，系智慧监理公司义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程一标段总监。

冯某某，男，汉族，居民身份证号码为***，住址为***，系智慧监理公司义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程一标段总监代表。

李军，男，汉族，居民身份证号码为***，住址为***，系中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程项目部劳务负责人。

瞿某某，男，汉族，居民身份证号码为***，住址为***，系中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程项目部劳务管理人员。

李俊辉，男，彝族，居民身份证号码为***，住址为***，系中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程安装工（小包工头）。

殷某某，男，彝族，居民身份证号码为***，住址为***，系中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程小工。为事故发生当事人，已死亡。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年3月中旬，由于受到疫情的影响，义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程一标段工地工程滞后，绿城交投公司督促各施工单位加快施工进度。3月12日，李军要求工地铝合金门窗安装人员李俊辉赶进度，月底之前要交付。从3月12日开始，李俊辉和殷某某（死者）每天晚上都在进行加班作业。3月14日下午在工地生活区食堂吃过晚饭后就进入工地进行安装作业了。20时许，李俊辉、殷某某在义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程一标段高层5号楼4单元11楼靠西侧套间安装窗户玻璃，殷某某通过房间内的梯子爬到窗户上，在装室外玻璃时，殷某某不慎和玻璃一同坠落到一楼。事故发生后，李俊辉拨打急救电话120，后送东方医院抢救。据当时一同作业的李俊辉反映，他和死者殷某某在施工作业时未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，安全带、安全绳和安全帽。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，一同作业人员李俊辉立即拨打了120急救电话，同时通知了瞿某某等人。随后赶到现场的120急救车将殷某某送到义乌市东方医院抢救。殷某某经抢救无效后死亡。之后项目总包负责人、总监、甲方代表等人闻讯赶到事故发生地点开展应急处置。

（三）现场检查及勘验情况

事故发生地为义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程一标段高层5号楼4单元11楼靠西侧窗户。经调查人员勘验，事故发生时，死者殷某某在约30.6米高的窗户上从事室外铝合金窗玻璃安装作业。地面有部分血迹，现场遗留“特步”牌球鞋一只（右脚），迷彩布帽一个及一堆碎玻璃碴，勘验现场未见安全带、安全绳和安全帽。

三、事故原因

（一）直接原因

殷某某在高处从事铝合金窗玻璃安装作业时，未按规定使用安全带、安全绳、安全帽等劳动防护用品，导致其从高处坠落。

（二）间接原因

1、中南公司未履行对义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程从业人员安全教育和培训职责；未为从业人员提供劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

2、中南公司总经理汤宝根对义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程，对建筑工程项目管理工作存在疏漏。未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。

3、中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程项目经理徐佳峰未依法履行安全生产职责，对建筑工程项目管理工作存在疏漏。未及时督促、检查本项目的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。

4、中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程安全员卢杰，对安全生产现场管理存在疏漏。未组织本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

5、银力公司未履行总包职责，对分包单位中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程安全生产监督管理不到位；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

6、宏淳公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程劳务分包负责人李军，对建筑工程项目管理工作存在疏漏。未履行对从业人员进行安全教育和培训；未为从业人员提供劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

7、义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程安装小包工头李俊辉，对建筑工程项目管理工作存在疏漏。未履行对从业人员进行安全教育和培训；未为从业人员提供劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

8、智慧监理公司监理职责履行不到位，未及时发现施工现场存在的安全隐患并督促中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程项目部采取有效措施消除生产安全事故隐患。

9、市建设局对在建工程安全生产监管中存在疏漏。

四、事故性质

经调查认定，浙江中南建设集团有限公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程‘3.14’高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）殷某某在高处从事铝合金窗玻璃安装作业时，未按规定使用安全带、安全绳、安全帽等劳动防护用品，导致其从高处坠落，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）中南公司未履行对义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程从业人员安全教育和培训职责；未为从业人员提供劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对事故的发生负有责任，建议由市应急局依法予以行政处罚。

（三）中南公司总经理汤宝根对义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程，对建筑工程项目管理工作存在疏漏。未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由市应急局依法予以行政处罚。

（四）中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程项目经理徐佳峰未依法履行安全生产职责，对建筑工程项目管理工作存在疏漏。未及时督促、检查本项目的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由市建设局依法予以行政处罚。

（五）中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程安全员卢杰，对安全生产现场管理存在疏漏。未组织本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任，建议由市建设局依法予以行政处罚。

（六）银力公司未履行总包职责，对分包单位中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程安全生产监督管理不到位；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任，建议由市应急局依法予以行政处罚。

（七）宏淳公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程劳务分包负责人李军，对建筑工程项目管理工作存在疏漏。未履行对从业人员进行安全教育和培训；未为从业人员提供劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对事故的发生负有直接责任，建议由公安机关受案调查。

（八）义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程安装小包工头李俊辉，对建筑工程项目管理工作存在疏漏。未履行对从业人员进行安全教育和培训；未为从业人员提供劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对事故的发生负有直接责任，建议由公安机关受案调查。

（九）智慧监理公司监理职责履行不到位，未及时发现施工现场存在的安全隐患并督促中南公司义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程项目部采取有效措施消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由市建设局依法依规予以处理。

（十）市建设局对在建工程安全生产监管中存在疏漏，建议其向市政府做出书面检查。

六、整改措施

（一）绿城交投公司、中南公司、银力公司要深刻吸取教训，要严格按照国家有关规定进行工程施工；在施工过程中要加强安全管理，对发现的安全隐患要立即进行整改。

（二）浙江智慧城建监理有限公司应加强义乌绿城交投桃花源项目A地块建安工程管理力度，强化安全监理责任，严格检查施工单位管理人员资格、到岗情况，加强重点环节、部位的巡查，及时发现、制止违规违章作业，真正做到对业主负责，确保工程质量、施工安全。

（三）市建设局要从本起事故中吸取教训，切实加强行业监管，督促各施工单位和监理单位认真开展安全检查，对发现的问题，要及时予以整改。对发现的重大隐患，无法保证作业安全的，要采取停工停业整治等措施。

浙江中南建设集团有限公司

义乌桃花源北区高层铝合金门窗工程

“3.14”高处坠落死亡事故调查组

2020年5月13日