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    330782000000/2020-270034

  • 主题分类:

    卫生、体育、医保/医保

  • 体裁分类:

    其他

  • 文件名称:

    义乌市医疗保障局关于服务一生保障一生话题等政策解读

  • 发布机构:

    义乌市医疗保障局

  • 成文日期:

    2020-08-06

  • 公开方式:

    主动公开

义乌市医疗保障局关于服务一生保障一生话题等政策解读
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发布时间:2020-08-06 09:09

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8月5号,义乌市医疗保障局上线《政风行风热线》节目,看看下面哪个问题你最关心

1异地报销

问:我在义乌参保,想去上海体检,医保能报销吗?

答:不能,体检仅允许个账支付,个账不足只能自费,不能医保报销。

问:医保金华统筹后,其他县市区人员到义乌就医还需要办理什么手续?医保报销政策享受与在参保地有没有什么区别?

答:医保金华统筹后,全金华市域就诊不需要办理任何手续,与在参保地就医享受相同待遇。

2生育报销

问:妻子未参保生育保险,丈夫有参保,询问男职工申请生育报销需要什么条件?

答:根据生育保险有关政策规定,职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇时需符合两个条件。一是妻子生育时,用人单位已为丈夫参加生育保险并且连续缴费满12个月,二是符合法定生育条件。

报销时需携带:生育登记服务证、住院发票原件、出院小结、夫妻双方医保卡或身份证;外国人还需携带结婚证、护照。

问:流产可以申请生育报销吗?

答:根据我市生育保险有关文件精神,享受生育保险待遇需要同时符合两个条件。一是流产时,用人单位已经为职工按照规定参加生育保险并且连续缴费满12个月,二是符合法定生育条件。妊娠4个月以下的流产,享受15天生育津贴;妊娠4个月(含4个月)以上、7个月以下的流产,享受45天生育津贴。

报销时需携带:生育登记服务证、门诊病历和相关的检验检查、发票原件、医保卡或身份证。

3参保

问:据了解在我市就读的大学生参保比例比较低,医保局如何去解决这个问题?

答:由于大学生参保个人缴费标准偏高,加上按学制一次性缴费金额较大,以及大学生群体身体素质较好,有的已在原籍地参保,我市大学生参保比例确实比较低,金华其他县市高校也如此。今年医保局以中国计量大学现代科技学院搬迁义乌为契机,与杭州市医保局积极对接,并向省教育厅、财政厅汇报,在他们的支持下,计量大学现代科技学院义乌校区新生继续在杭州参保,在义乌享受杭州医保待遇,可为我市财政节省支出4400万元。同时,为有效提高在校大学生参保率,以点带面,主动向金华市医保局汇报,金华市医保局将对大学生医保参保政策进行调整,大学生参保个人缴费标准大幅降低,预计金华统筹区内大学生参保比例将会有明显的提升。

问:一些老弱病残群体,对网上办、掌上办比较困难,你们是如何解决这个问题的?

答:目前我市医保经办基本上形成了“网上办、掌上办为主,就近办为辅”的模式,实现医保事项100%可网办,网办率92.2%。针对老弱病残群体网上办、掌上办比较困难的现状,一是强化“延伸办”。把转外就医备案、医疗费用零星报销、规定病种核定等医保事项延伸至包括基层卫生院在内的定点医疗机构办理,努力做到病人的事在医院解决;二是深化“医银合作”。医保局将群众需求较大、窗口办件量较多的城乡居民基本医疗保险参保登记、医疗费用零星报销受理5个事项延伸至全市225家“丰收驿站”办理,打造医保办事“足不出村”;三是做实“就近办”。加强镇街便民服务中心医保窗口工作人员的业务培训,规范镇街窗口建设,进一步夯实镇街“就近办”。

问:现在医疗保险中大病保险需要缴纳多少保费,怎么参保?

答:大病保险由基本保费和选缴保费两部分组成。基本保费每人每年75元,二、三档(城乡居民)参保人员的基本医疗保险缴费中包含大病保险基本保费30元,剩下的45元由统筹基金划拨,个人不需新增缴费;一档(职工)参保人员基本保费30元从医保个账中扣除,剩下的45元由统筹基金划拨。

选缴保费每份100元,每人每年最多可以选缴3份(300元)。二档、三档参保人员自愿选择缴纳1-3份选缴保费,委托银行代扣代缴。一档有补充险的参保人员(机关事业单位正式工作人员、国有集体企业正式人员和已办理退休手续的人员)3份选缴保费由补充险基金列支,个人无须缴费;一档没有补充险的参保人员按照上年度选缴份数从医保个人账户中扣缴;本年度新参加一档没有补充险的人员在医保个账中先扣除一份选缴保费,另外还可以自愿选择1-2份选缴保费,也从医保个账中扣缴。

特困人员、低收入家庭成员、支出型贫困家庭成员、持证重度残疾人、“三老人员”、持证精神病人及其他享受基本医疗保险二档缴费财政补助的人员,由市财政资助购买3份选缴保费,个人不需办理参保登记和缴纳费用。

大病保险参保办理方式:浙里办APP—医疗保障专区——大病补缴(给自己也可以给他人)。

问:有哪些情况会使职工基本医疗保险产生参保等待期?

答:(1)新参保:单位职工参保人首次(再次)参保缴费后,次月1日起享受医疗保险待遇。灵活就业、个体工商户参保人,从足额缴纳首月费用之月算起,第4个月起开始享受医保待遇;

(2)中断后再参保:未缴清欠费的,按再次参保规定享受医保待遇,未缴清的个人参保一档期间的欠费予以核销;

(3)欠费:参保单位、参保一档个人当月未按规定缴纳基本医疗保险费的,从次月1日起暂停该单位职工、参保一档个人享受基本医疗保险待遇。

4转外就医

问:转外住院就医需要办理什么手续?报销政策有什么规定?

答:参保人员经我市二级及以上定点医疗机构诊治,因病情需要转杭州、上海、北京医保定点三级甲等医疗机构住院治疗的,凭诊治医院出具的转诊建议书在诊治医院医保办办理转外就医备案手续。原则上应在转外就医前办理备案手续,办理备案手续后30天内住院有效;因病情紧急到异地定点医疗机构住院治疗的,应在办理入院手续后7个工作日内(住院时间少于7个工作日的,应在出院前)补办备案手续。经备案转院到杭州、上海、北京的三级甲等定点医疗机构就医的,先个人自付10%,未经备案的先个人自费20%,再按市外医疗机构住院报销比例报销。到杭州、上海、北京三级甲等以外定点医疗机构住院的无须备案,需个人自费20%。目前全国范围内只要联入异地就医结算平台的定点医疗机构都可以直接联网结算,如果因特殊原因未联网结算,需凭住院发票原件、费用清单、出院记录和身份证或社保卡等相关材料办理报销手续。非定点医疗机构住院费用不予报销。

问:市民需要多次到杭州的三甲医院住院,每次住院都要办理转外就医手续吗?

答:参保人员确需转到杭州、上海、北京的医保定点三级甲等医疗机构,应及时到本市二级以上医保定点医疗机构办理转院手续,每次住院都需要办理转院手续。

5长护险

问:长护保险参加对象有哪些?失能评估(长护险)需要怎么办理?

答:长期护理保险(以下简称长护保险)是为长期丧失独立生活能力的人员提供生活护理和基本医疗护理服务的一项社会保险制度。参加我市职工和城乡居民基本医疗保险的人员,必须同步参加长护保险,不可单独参保长护保险。申请失能评估有两种方式:1、关注“我来照顾”微信公众号,点击“我要申请”,进入《失能评估自评表》模块,按要求录入相关信息,我们后台工作人员审核后会及时联系申请人。2、法定工作时间拨打4000365099免费热线,工作人员会指导帮助申请人。

6医保骗保问题

问:哪些行为属于医保骗保呢?

答:医保基金是老百姓的“救命钱”,与群众的切身利益息息相关。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全。为坚决打击医保欺诈骗保行为,国家医疗保障局制定了为期三年的反欺诈骗保专项行动,今年是第二年,主针对定点医疗机构。

定点医疗机构的欺诈骗保行为主要有以下7类:

1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;2.为参保人员提供虚假发票的;3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;6.挂名住院的;7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

群众发现定点医疗机构存在上述行为的,可致电0579-89915101进行举报,我们将根据有关规定进行严肃查处,并对举报人进行奖励。


解读机关:义乌市医疗保障局

解读人:骆云金  余慧

政策咨询电话:0579-85020287