2021年6月15日上午8时40分许，由义乌市军友通信工程有限公司负责施工的稠州北路光缆迁改工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。接到事故报告后，市政府领导高度重视，要求有关部门迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定及义政发〔2007〕50号文件精神，经研究，决定成立由应急局、公安局、建设局、文广旅体局、总工会组成的“稠州北路光缆迁改工程‘6.15’高处坠落事故调查组”，并邀请宣传部参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

义乌市军友通信工程有限公司（以下简称军友公司），统一信用代码为91330782323500720G，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人为韩**，经营范围为广播电视线路工程施工和设备安装、广播电视宽带线路施工和设备安装、通信线路工程施工和设备安装、智能化监控项目线路施工和设备安装。注册资本为壹佰万元整，成立日期为2015年01月05日，营业期限至2035年01月03日，住所为浙江省义乌市稠江***。

义乌传媒集团有限公司（以下简称传媒公司），统一信用代码为91330782054242857Y，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为赵**，经营范围为有线广播电视网的设计、安装、调试和测试服务；为有线广播电视用户提供维修、咨询等服务；有线广播电视网络的维护、运行、检测、安全管理服务；计算机网络数据的开展和应用（不含互联网信息服务）；通信线路和设备的安装等。注册资本为伍仟万元整，成立日期为2012年09月25日，营业期限为2012年09月25日至长期，住所为浙江省义乌市江东街道***。

（二）工程合同签订情况

2020年12月29日，传媒公司与军友公司签订了《有线广播电视工程施工承包协议》。协议明确施工承包专业内容为光缆、电缆、综合布线、用户安装、宽带接入、监控智能化安装、线路架设、接电、接地、应急抢修等单项工程，2021年综合施工工程有效服务期至2021年12月31日止。该承包协议为框架协议，与具体单项工程施工任务单构成单项施工合同。同日，双方还签订了《义乌市广播电视台安全生产责任书》，对各自的安全生产管理职责进行了约定。

2021年6月9日，传媒公司将稠州北路光缆迁改工程交由军友公司实施，工作内容包含拆除该条线路广电光缆及钢绞线（不含线杆）。

（三）有关规范情况

2020年传媒公司向军友公司及其员工发放了《义乌广电网络工程建设管理及安全生产规范》(传媒公司编印)，其中“十四、网络安全生产规范”部分“（二）拆除作业”第3点要求“上杆拆除电缆和线担前应检查电杆根部是否牢固，如发现电杆腐朽、断裂危险时，必须用临时拉线，或杆叉支稳后方可上杆作业”。

（四）有关人员情况

韩**，男，汉族，居民身份证号码为3210****1413，住址为义乌市稠江街道黎明村稠明65号5楼，系军友公司法定代表人。

朱**，男，汉族，居民身份证号码为5123****6832，住址为重庆市丰都县***，系稠州北路光缆迁改工程施工班组长。

何**，男，汉族，居民身份证号码为5002****6850，住址为重庆市丰都县***，系稠州北路光缆迁改工程现场小工。

黄**，男，汉族，居民身份证号码为3307****281X，住址为义乌市稠江***，系稠州北路光缆迁改工程现场小工。

死者：谭**，男，汉族，身份号码为5123****6830，户籍地为重庆市丰都县***，系稠州北路光缆迁改工程现场小工。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年6月15日上午6时许，军友公司组织朱**、黄**、何**、谭**4人对稠州北路（涌金大道至大通路段）的光缆和钢绞线实施拆除作业，4人均未取得高处作业特种作业操作证。

该段线路为总体沿稠州北路架设，在靠近稠州北路与涌金路路口设“台角杆”折向南沿涌金路架设，使用7米线杆，“台角杆”东西向、南北向各有两根拉线。4人到达现场后先沿涌金路往稠州北路拆线路，当拆至“台角杆”时发现“台角杆”所在地块因改田覆土被挖去一部分，埋深不够已不稳，朱从禄向其他人员交代不要上“台角杆”，改从大通路往涌金路方向拆。至事发前“台角杆”相邻两根线杆抱箍上的钢绞线均已剪断，只剩“台角杆”自身钢绞线未剪，四根拉线中南北向两根已剪断，东西向两根已剪断一根。

上午8时40分许，谭**穿戴绝缘鞋、安全绳、安全帽，登上“台角杆”剪钢绞线，忽然“台角杆”往稠州北路方向倾倒，谭**随杆一同倒在地面。

（二）事故应急处置情况

何**看到后，立即呼喊工友，同时跑上前查看情况，见谭**趴在线杆上，何**解开谭**身上的安全带，将其翻身平放在地。朱**、黄**听到何**的呼喊声立即跑过去。一位路人帮忙拨打了120急救电话。朱**通过电话向韩**报告了事故情况，韩**接到报告后，立即赶往医院的同时向传媒公司进行了报告。120抵达现场后，将谭**送往浙四医院救治。

（三）浙四医院死亡记录

入院情况：患者约半小时前在电线杆上作业时，不慎与电线杆一同摔下(高约5米)，工友发现其随即呼之不应，立即呼叫120救援，约20分钟前120医生抵达现场评估患者神志丧失，双侧瞳孔散大，颈动脉搏动不可及，自主呼吸消失，立即予心肺复苏并转运至我院急诊，拟“高坠伤呼吸心跳骤停”入抢。

诊疗经过：入院时意识丧失，双侧瞳孔散大固定，颈动脉搏动不可及，自主呼吸消失。入院后立即予紧急气管插管，持续胸外按压，碳酸氢钠纠酸，肾上腺素强心等对症支持治疗。经积极抢救40余分钟后，患者仍未恢复自主心律。与患者家属充分沟通病情后，宣布死亡。

死亡原因：高坠伤，失血性休克，左侧多发肋骨骨折。

（四）事故现场情况

事发线杆倒在地上，大致呈东西向，杆梢朝东，压着一条安全绳，靠近杆梢有抱箍，抱箍上连有钢绞线，靠近抱箍部位线杆上有血迹，杆根部有泥土，边上有一坑洞，土质松散，从杆根部泥土和坑洞情况判断事发线杆埋深已明显不足。

三、事故原因

（一）直接原因

1.事发线杆埋深已不足，在与之相邻两根线杆上钢绞线及自身3根拉线被剪断后稳定性进一步降低，存在安全隐患。

2.谭**未取得高处作业特种作业操作证，在已被告知事发线杆埋深不足不要上杆的情况下仍冒险上杆作业，安全意识薄弱。

（二）间接原因

1.军友公司对员工安全生产教育培训不到位，安排未经安全生产培训合格的从业人员上岗作业，安排未取得特种作业操作证的员工从事高处作业，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对现场安全管理不到位，发现线杆存在安全隐患后未采取可靠措施防范从业人员上杆作业。

2.军友公司法定代表人韩**未建立本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

四、事故性质

经调查认定，稠州北路光缆迁改工程“6.15”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）谭**未取得高处作业特种作业操作证，在已被告知事发线杆埋深不足不要上杆的情况下仍冒险上杆作业，安全意识薄弱，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）军友公司对员工安全生产教育培训不到位，安排未经安全生产培训合格的从业人员上岗作业，安排未取得特种作业操作证的员工从事高处作业，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对现场安全管理不到位，发现线杆存在安全隐患后未采取可靠措施防范从业人员上杆作业，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局依法对其予以行政处罚。

（三）军友公司法定代表人韩**未建立本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局依法对其予以行政处罚。

（四）传媒公司对所属施工项目安全管理存在疏漏，建议其向市人民政府作出书面检查。

六、整改措施

（一）军友公司要深刻吸取教训，建立健全公司安全生产责任制，制定完善公司安全生产规章制度，强化对员工的安全培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，提高自我安全意识，同时要加强作业现场安全管理，做好现场防范措施，严格按照法律法规和规范要求进行施工作业，对发现的问题要立即进行整改。

（二）传媒公司要从本次事故中吸取教训，加强自身线路的日常巡查，发现隐患及时整改。同时要强化所属施工项目的安全管理，完善施工项目安全巡查制度，重点关注现场特种作业人员持证上岗情况，员工劳动防护用品佩戴情况和现场安全防范措施落实情况，对安全责任不落实的承包商要采取市场限入、禁入等硬核措施，督促施工单位落实主体责任，确保施工作业安全。

2021年10月23日