义乌市医疗保障局关于印发《2022年义乌市医疗保障基金监管工作方案》的通知
- 信息索引号：
11330782MB19128378/2022-498206
- 主题分类：
卫生、体育、医保/医保
- 体裁分类：
通知
- 文件名称：
义乌市医疗保障局关于印发《2022年义乌市医疗保障基金监管工作方案》的通知
- 发布机构：
义乌市医疗保障局
- 发文字号：
义医保〔2022〕10号
- 成文日期：
2022-06-27
- 公开方式：
主动公开
- 信息有效性：
有效
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发布时间：2022-10-11 09:19
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各科室、下属单位：
《2022年义乌市医疗保障基金监管工作方案》已经局党组审议通过，现予以印发，请认真贯彻执行。
义乌市医疗保障局
2022年6月27日
2022年义乌市医疗保障基金监管工作方案
根据《国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2022〕1号）、《浙江省医疗保障局关于做好 2022 年医保基金监管工作的通知》（浙医保发〔2022〕7 号）文件，结合我市实际，制订本工作方案。
一、上下结合，高效开展基金监管工作
1.贯彻上级精神，强化使命担当。深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，高效落实国家、省和金华市医疗保障局2022年度基金监管工作要求，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境。
2.聚焦重点任务，注重监管实效。聚焦民营定点医疗机构、基层定点医疗机构、医养结合定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析、医保卡违规兑付现金以及我省“五个一批”重点任务，深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。对定点医药机构的中药饮片价格、中医理疗康复、骨科高值耗材、眼科白内障手术、消化内科胃肠镜诊疗等领域开展专项检查。
3.强化日常监管，实现精准管控。持续开展三定机构常态化巡查，实现全覆盖、全流程、全时段检查；实现意外伤害住院病人核查全覆盖，防范欺诈骗保行为发生；每月开展全市定点医药机构智能审核工作；按季度邀请专家开展病历审核，全年审核病历5000份以上；全市范围内开展规范使用医保基金自查自纠，督促落实问题整改。
二、内外结合，构建多方共治新格局
4.推动行业自律，激发内生动力。深化完善浙大四院医共体行业自律管理，指导市医药零售（医保定点）行业协会开展行业自律检查，实现定点医药机构的自我约束、自我规范、自我管理；指导民营医疗机构制定《义乌市民营医院眼科医保管理自律协议》，规范民营医院白内障病人医保管理；联合卫健部门制定《理疗康复中医适宜技术医保管理规范》，推动我市中医理疗康复行业自律管理；修订完善《胃肠镜手术治疗医保规范》（2022版），规范消化内科医保病人管理，明确胃肠镜下诊疗手术收费标准。
5.深化部门协同，凝聚工作合力。联合公安、司法、财政、卫健、市场监管等部门成立工作专班，持续开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等欺诈骗保行为。联合市场监管、卫健等部门开展“双随机、一公开”执法检查。加强与市信用办协同，将医保信用管理和社会信用体系建设相衔接。健全部门联席会议机制，定期召开工作例会，统筹开展重大案件、专项治理活动的组织实施，形成最广泛的统一战线，发挥监管合力。
6.用好社会力量，提升监管效力。印发《义乌市医疗保障基金第三方监管工作考核细则》，加大对医保基金第三方监管中心的业务指导，发挥监管中心专业优势，积极构筑打击欺诈骗保高压态势。引入会计师事务所等第三方机构，采用业务检查和财务审计相结合方式，对日常监督检查发现的突出问题进行项目式专项审计。拓宽社会监督途径，利用医保社会监督员队伍，监督定点医药机构、参保群众依法履行、享受医保政策情况，收集医疗保障领域违法违规行为线索。公布监督举报电话和举报邮箱，用好网站、来信来访等投诉举报方式，规范受理、调查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全，按规定予以举报奖励。
三、行刑结合，打造基金监管高压态势
7.依法开展行政处罚。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）规定，用好行政处罚手段，加强部门联合执法，加大惩处力度。通过完善行政处罚流程，对欺诈骗保行为实行“零容忍”，做到发现一起，查处一起。同时通过官网、微信公众号等媒体公开曝光行政处罚案件，对违法违规行为“强势亮剑”，形成对欺诈骗保行为的强大舆论攻势，不断增强定点医药机构法治意识。
8.及时移送违法案件。根据《浙江省医疗保障局 浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》（浙医保联发〔2019〕18 号）文件精神，加强案件查处过程中与司法部门的沟通配合，及时做好医疗保障领域欺诈骗保等案件移送和查处工作，做到医疗保障行政执法和刑事司法的有效衔接，共同打击医疗保障领域欺诈违法犯罪活动，切实维护法律权威。
9.用好纪检监察力量。按《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》(医保发〔2021〕13号)要求，加强与纪检监察机关的联动作用，建立线索移送工作机制，将在医保基金监管执法工作中发现的中共党员、监察对象等涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索按规定程序及时移送纪检监察机关，强化警示震慑。
四、人技结合，完善基金监管治理体系
10.强化培训宣传，提升监管实效。对内定期组织基金监管工作人员业务培训，加强医保政策理论和监管案例实务学习，积极营造浓厚的学习氛围，开展岗位练兵，提升监管能力和水平。对外开展“全员对接式”基金监管月宣传培训活动，全局机关干部对接全市有住院资质的36家定点医院开展医保政策宣传培训，面对面讲解医保基金监管相关知识，引导医护人员正确树立医保基金安全意识，筑牢思想防线。
11.依托大数据分析，实现智慧监管。充分利用国家医疗保障信息平台（省智慧医保平台）和医保智能监测预警系统，依托大数据分析技术，对定点医药机构临床诊疗、药品费用、医疗耗材等基金使用行为进行全方位、全流程、多角度分析，为基金监管工作提供更全面风险预警线索，实现医保基金监管智能化、精准化。
12.深化数字化改革，推进综合治理。对接“省医保基金精密智控在线”全面落地应用，扩大应用范围和应用场景。完善定点零售药店常态化视频音频监控系统，提升对定点零售药店医保基金使用行为和疫情防控的管控力度，有效防范保健品、生活用品串换行为。优化定点零售药店人脸生物识别实名制监管应用，防范人、卡分离，打击医保卡集中违规兑付现金等违规行为。完善人脸生物识别监管系统在定点医疗机构医保基金使用监管中的应用，特别是在器官移植、血友病、恶性肿瘤靶向药治疗等特病门诊重点监管领域，依托人脸生物识别系统加强监管。
2022年义乌市医保基金监管工作安排
序号 | 工作任务 | 具体目标 | 工作计划（细化） | 责任科室 | 完成时间 |
1 | 一、下结合，高效开展基金监管工作。 | 1.贯彻上级精神，强化使命担当。 | 深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神。 | 基金监管科 办公室 第三方监管中心 | 全年 |
2 | 高效落实国家、省和金华市医疗保障局2022年度基金监管工作要求，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境。 | 基金监管科 医保中心 第三方监管中心 | 12月 | ||
3 | 2.聚焦重点任务，注重监管实效。 | 聚焦民营定点医疗机构、基层定点医疗机构、医养结合定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析、医保卡违规兑付现金以及我省“五个一批”重点任务，深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 10月 | |
4 | 对定点医药机构的中药饮片价格、中医理疗康复、高值（骨科心内科）耗材、眼科白内障、消化内科胃肠镜诊疗等领域开展专项检查。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 10月 | ||
5 | 3.强化日常监管，实现精准管控。 | 持续开展三定机构常态化巡查，实现全覆盖、全流程、全时段检查，巡查定点医疗机构600家次以上，门诊部100家次以上，药店1200家次以上，卫生服务站400家次以上，药店疫情防控监控巡查10000家次以上。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 定期 | |
6 | 实现意外伤害住院病人核查全覆盖，核查12000人次以上，防范欺诈骗保行为发生。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 6月 | ||
7 | 每月开展全市定点医药机构智能审核工作。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 每月 | ||
8 | 按季度邀请专家开展病历审核，全年审核病历5000份以上。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 按季度 | ||
9 | 全市范围内开展规范使用医保基金自查自纠，督促落实问题整改。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 5月 | ||
10 | 二、内外结合，构建多方共治新格局。 | 4.推动行业自律，激发内生动力。 | 深化完善浙大四院医共体行业自律管理。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 6月 |
11 | 指导市医药零售（医保定点）行业协会开展行业自律检查，每月检查30家次以上，实现定点医药机构的自我约束、自我规范、自我管理。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 每月 | ||
12 | 指导民营医疗机构制定《义乌市民营医院眼科医保管理自律协议》，规范民营医院白内障病人医保管理。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 4月 | ||
13 | 联合卫健部门制定《理疗康复中医适宜技术医保管理规范》，推动我市中医理疗康复行业自律管理。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 7月 | ||
14 | 修订完善《胃肠镜手术治疗医保规范》（2022版），规范消化内科医保病人管理，明确胃肠镜诊疗手术收费标准。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 5月 | ||
15 | 5.深化部门协同，凝聚工作合力。 | 联合公安、司法、财政、卫健、市场监管等部门成立工作专班，持续开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等欺诈骗保行为。 | 基金监管科 | 全年 | |
16 | 联合市场监管、卫健等部门开展“双随机、一公开”执法检查。 | 基金监管科 | 定期 | ||
17 | 加强与市信用办协同，将医保信用管理和社会信用体系建设相衔接。 | 基金监管科 | 3月 | ||
18 | 健全部门联席会议机制，定期召开工作例会，统筹开展重大案件、专项治理活动的组织实施，形成最广泛的统一战线，发挥监管合力。 | 基金监管科 | 定期 | ||
19 | 6.用好社会力量，提升监管效力。 | 印发《义乌市医疗保障基金第三方监管工作考核细则》，加大对医保基金第三方监管中心的业务指导，发挥监管中心专业优势，积极构筑打击欺诈骗保高压态势。 | 基金监管科 | 3月 | |
20 | 委托浙江至诚会计师事务所义乌分所，采用业务检查和财务审计相结合方式，对10家定点零售药店和14家镇街社区卫生服务站开展专项审计。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 10月 | ||
21 | 拓宽社会监督途径，利用医保社会监督员队伍，监督定点医药机构、参保群众依法履行、享受医保政策情况，收集医疗保障领域违法违规行为线索。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 4月 | ||
22 | 公布监督举报电话和举报邮箱，用好网站、来信来访等投诉举报方式，规范受理、调查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全，按规定予以举报奖励。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 4月 | ||
23 | 三、行刑结合，打造基金监管高压态势。 | 7.依法开展行政处罚。 | 严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，用好行政处罚手段，加强部门联合执法，加大惩处力度。通过完善行政处罚流程，对欺诈骗保行为实行“零容忍”，做到发现一起，查处一起。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 |
24 | 同时通过官网、微信公众号等媒体公开曝光行政处罚案件，对违法违规行为“强势亮剑”，形成对欺诈骗保行为的强大舆论攻势，不断增强定点医药机构法治意识。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 | ||
25 | 8.及时移送违法案件。 | 根据《浙江省医疗保障局 浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》（浙医保联发〔2019〕18 号）文件精神，加强案件查处过程中与司法部门的沟通配合，及时做好医疗保障领域欺诈骗保等案件移送和查处工作，做到医疗保障行政执法和刑事司法的有效衔接，共同打击医疗保障领域欺诈违法犯罪活动，切实维护法律权威。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 | |
26 | 9.用好纪检监察力量。 | 按《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》(医保发〔2021〕13号)要求，加强与纪检监察机关的联动作用，建立线索移送工作机制，将在医保基金监管执法工作中发现的中共党员、监察对象等涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索按规定程序及时移送纪检监察机关，强化警示震慑。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 | |
27 | 四、人技结合，完善基金监管治理体系。 | 10.强化培训宣传，提升监管实效。 | 对内定期组织基金监管工作人员培训，加强医保政策理论和监管案例实务学习，积极营造浓厚的学习氛围，开展岗位练兵，提升监管能力和水平。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 |
28 | 对外开展“全员对接式”基金监管月宣传培训活动，全局机关干部对接全市有住院资质的36家定点医院开展医保政策宣传培训，面对面讲解医保基金监管相关知识，引导医护人员正确树立医保基金安全意识，筑牢思想防线，守牢监管底线。 | 办公室 基金监管科 | 5月 | ||
29 | 11.依托大数据分析，实现智慧监管。 | 充分利用国家医疗保障信息平台（省智慧医保平台）和医保智能监测预警系统，依托大数据分析技术，对定点医药机构临床诊疗、药品费用、医疗耗材等基金使用行为进行全方位、全流程、多角度分析，为基金监管工作提供更全面风险预警线索，实现医保基金监管智能化、精准化。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 | |
30 | 12.深化数字化改革，推进综合治理。 | 对接“省医保基金精密智控在线”全面落地应用，扩大应用范围和应用场景。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 | |
31 | 完善定点零售药店常态化视频音频监控系统，提升对定点零售药店医保基金使用行为和疫情防控的管控力度，有效防范保健品、生活用品串换行为。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 6月 | ||
32 | 优化定点零售药店人脸生物识别实名制监管应用，防范人、卡分离，打击医保卡集中违规兑付现金等违规行为。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 10月 | ||
33 | 完善人脸生物识别监管系统在定点医疗机构医保基金使用监管中的应用，推进在器官移植、血友病、恶性肿瘤靶向药治疗等重点监管领域就诊的特病门诊人员，加强人脸生物识别监管应用。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 10月 |