各定点医疗机构：

根据金华市医保局统一安排，我局于2022年10月开展住院病历病案质量抽查工作，现将有关情况通报如下：

一、基本情况

10月20-21日，我局组织6名病案质控管理和临床医学专家对浙江大学医学院附属第四医院、市中心医院、稠州医院等6家二级以上医疗机构和2家基层医疗卫生单位的住院病历病案质量进行专家评审。重点检查住院病历病案首页填报是否准确完整；上传医保系统主诊断编码与病历病案记录是否相符；主手术名称与手术记录及上传结算收费项目是否相符；是否存在套高套低疾病诊断情况；是否存在低标准入院情况等。每家二级以上医疗机构随机抽取2022年1月－2022年10月期间住院的病历20份，涉及心内科、呼吸科、外科、骨科等重点科室；镇街卫生院随机抽取综合科病历20份（病历组成详见附表）。

二、发现的问题

各位专家以浙江省病组点数分组方案、临床诊疗规范、浙江省医保医疗服务项目目录等为依据，对送审病历进行评审，未发现套高套低疾病诊断和低标入院情况，发现的主要问题如下：

（一）主诊断编写不规范

部分医院主诊断填写与本次住院主要治疗不相符，如第二人民医院住院病人主要为慢阻肺治疗，而病案主诊断编写为“高血压病”；江东街道社区卫生服务中心主诊断为“脑梗”，与本次住院的康复治疗过程不相符。部分医院主诊断选择错误，如稠州医院骨科手术主诊断手术部位选择错误；浙大四院外科主手术编码错误。部分医院主诊断填写不规范，如福田街道社区卫生服务中心主诊断“细菌性肺炎”填写为“肺部感染”；江东街道社区卫生服务中心主诊断“糖尿病”未细分到具体类型。

（二）次诊断编写不规范

本次抽查发现大部分病历均存在次诊断编写不规范情况，一是大部分病历出现次诊断漏写情况，特别是并发症诊断漏写，如中心医院呼吸内科“肺气肿”次诊断漏写；二院“低钾血症”等次诊断漏写。二是次诊断重复填写，如中医医院主诊断填写为糖尿病及并发症，次诊断重复填写糖尿病伴并发症。三是个别病历次诊断填写无依据，如浙医四院“肛周皮肤和直肠疱疹病毒感染”次诊断无诊断依据。

（三）电子病历首页与纸质病历首页内容不一致

个别医院病历首页主要诊疗未编码、未记录情况，如江东街道社区卫生服务中心；个别医院病历病案首页无记录，电子病案首页有记录情况，如稠州医院。

（四）其他情况

抽查发现部分医院科室病程记录不规范，如浙四康复科针灸、电疗、运动疗法等诊疗未在病程或治疗单上详细记录部位和操作时间；中心医院长期药物使用未有详细说明，未写明用法用量，出院诊断书书写不完整。个别医院上级医生审核签字不规范、不及时，如妇幼保健院。

三、下步工作

住院病案质量不仅体现医疗机构的医疗技术水平，同时也是医保基金支付的重要依据。在当前全面推进医保DRGs支付方式改革的背景下，各定点医疗机构要针对此次病案质量抽查发现的问题及时落实整改。同时，要全面提升住院病历的病案质量，规范记录住院疾病诊断，真实上传疾病诊断编码，做到因病施治、合理用药、合理诊疗，规范医疗服务收费行为，进一步提高医保基金使用绩效。

附表：医疗机构病案质量抽查组成表

义乌市医疗保障局

2022年12月8日

附表：