各定点医疗机构:

前期，我局组织开展2022年第一季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2022年6月，我局组织来自全市定点医疗机构各学科的23名临床医学专家，对浙大四院、市中心医院、市中医医院等33家定点医疗机构的住院病历开展交叉病历审核。本季度病历审核随机抽取2022年第一季度住院病历1341份，重点审核入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，开展的康复项目是否符合病情需要，医疗服务收费是否规范，对眼科“白内障”、骨科“颈腰椎间盘突出症”手术适应症把握是否严格进行重点专项审核。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙 江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务 项目目录》和医疗服务价格政策等相关规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历448份，涉及违规费用540175.90元（各定点医院病历审核违规情况见附表）,主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严病历共73份，其中復元第一医院、復元私立医院该现象相对突出。如復元第一医院收治的部分诊断“脑血管病”、“胃息肉”、“糜烂性胃炎”病例；復元医院收治的部分诊断“糜烂性胃炎”、“慢性胃炎”病例。专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。

（二）用药诊疗不合理

审核发现部分医院使用“奥美拉唑注射剂”、“泮托拉唑注射剂”等质子泵抑制剂类药品指征把握不严格，如浙大四院、復元私立医院、爱康医院等；部分医院使用“哌拉西林舒巴坦钠”等抗生素类药品指征把握不严格，如市第二人民医院、復元私立医院等;市中心医院使用“谷胱甘肽”指征把握不严格。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验、检查指征把握不严格。如復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展磁共振和胃肠镜等检查；市中心医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展性激素检查；復元私立医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展24小时动态心电图、心脏彩超等检查。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现后宅街道社区卫生服务中心部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“肩周疾病推拿治疗”。审核还发现部分医院康复理疗项目缺少病历记录，如福田街道社区卫生服务中心部分病例开展“超声药物透入治疗”、“运动疗法”等理疗项目，无相关治疗记录单。

（五）物价收费不合理

审核发现部分医院存在重复收费的情况，如爱尔眼科医院部分病例收取扫描激光眼底检查的同时重复收取视网膜地形图检查，收取光学相干断层成相的同时重复收取视网膜厚度检查。审核中还发现部分医院存在手术收费不合理的情况，如浙大四院部分病例存在主次手术收费错误的情况，市妇幼保健院部分病例收取“筋膜组织瓣形成术”不合理。

三、审核处理及下步工作

（一）追回不合理费用，按规定处违约金。我局已将病历审核情况反馈各相关医院确认审核意见。结合病历审核专家意见，我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用 240542.37元；对入院指征把关不严的责令退回涉及的医保费用299633.53元，在此基础上按《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议书》的约定处 2 倍违约金共计 599267.06 元。

（二）抓牢问题整改，持续推进行业自律。一是我局将抓牢住院病历审核发现问题的整改，各医疗机构应及时督促相关临床科室和医务人员改进落实；二是我局将持续推动眼科、康复理疗、胃肠镜治疗等重点领域的行业自律管理，发挥自我管理、自我约束、自我规范的行业自律作用，规范医疗服务行为。

（三）畅通投诉举报渠道，健全监督检查制度。一是畅通优化举报渠道，充分发挥普通群众、医保社会监督员的作用，多渠道收集医疗保障领域违法违规线索；二是持续完善人脸生物识别、大数据分析和视频监控三大系统的实践运用，对定点医药机构临床诊疗、药品费用、医疗耗材等基金使用行为进行全方位、全流程、多角度分析，为基金监管提供更全面风险预警；三是持续健全常态化基金监管机制，高质量、高频次开展日常检查、专项检查、交叉互查等，营造基金监管高压态势。

附表：2022年第一季度定点医疗机构病历审核违规情况表

义乌市医疗保障局

2022年12月12日