项目

考核内容

分值

考核标准

得分

医保

经办

服务

(10分)

1、医疗保险管理组织结构完整、分工明确、制度健

全、文件资料保管规范

2分

组织不健全或制度不完善的扣1分

资料保管不规范的扣1分

2、医保病人就医流程合理、设置有“病人服务中心”或医保专窗，积极落实最多跑一次改革要求，认真做好“新生儿出生一件事”、规定病种“无感智办”等事项

3分

医保病人就医流程不合理扣1分

未设置医保专窗等情况扣1分

最多跑一次改革落实不彻底一项扣1分

3、及时做好与医保相关的信息系统开发改造

1分

未按时完成的改造的一项扣1分

4、及时完成医保交办的各项工作

3分

未及时报送报表的每迟报每次扣0.5分

未及时完成联网结算费用月对账的，每发现每次扣 0.5分

其他未按时完成的每次扣1分

5、按要求参加会议和各类培训

1分

相关人员未按规定参加会议、政策培训每次扣0.5分

物价

收费及

药械

采购

（10分）

1、严格执行物价政策，按规定做好物价公示工作

2分

未按规定公示药品、诊疗服务价格的扣1分

未按规定执行医疗服务价格的扣1分

2、医院设立物价专管员，每月如实上报材料，按实做好物价收费工作

3分

上报材料存在弄虚作假等违规行为的每次扣1分

通过突击控费、“体外循环”等违规手段变相降低费用的扣1分

3、按规定做好物价改革结构调整

2分

医疗服务价格改革考核得分<90分的扣2分

4、做好药品和耗材的网上采购和结算工作

3分

未按要求完成网上采购和结算扣1分

未按时完成带量药品采购量申报确认、网签、药品回款等工作，每次扣1分

未完成国家、市带量药品采购任务的每个品种扣1分

基金

使用

（34分）

1、配合做好医保支付方式改革工作

3分

未积极配合的扣3分

2、按要求做好基金控费工作

3分

医院实际医保基金支出增长率高于医保基金年度支出增长率的，住院费用扣2分；门诊费用扣1分

3、规范临床诊疗行为，因病施治，合理用药，不得增加参保人员的个人负担

2分

住院实际报销比例以医院上年住院报销率为基准，每降低一个百分点扣1分

4、积极配合做好基金监督工作

8分

不配合监督检查的扣1分

拒绝提供相关资料或提供虚假、未按规定要求提供资料的扣1分

同一违规行为被查处三次及以上的每项扣1分

因违规暂停医保服务的扣2分，解除医保协议的扣3分

5、保障医保基金安全

18分

通过虚假宣传、以体检名义诱导住院行为的扣5分

虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的扣5分

允许或纵容冒名就诊或挂床住院、分解住院等的每例扣5分

串换药品、诊疗项目、器械或医药换物等变相套取医保基金的扣3分

医保

协议

履行

（37分）

1、认真做好“人、证、卡”核对工作

3分

未认真核对的每例扣1分

2、明确医保支付范围

10分

将非医保支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围的每例扣5分

将非本单位的药品、诊疗、器械等费用列入医疗保险基金支付范围的每例扣5 分

3、严格把握入院指征，规范诊疗服务

6分

将不符合入院条件的参保人员收治入院或将符合出院条件的参保人员滞留住院的每例扣1分

将未完成治疗的病人强制出院的每例扣1分

存在推诿病人的每例扣1分

4、规范病例书写，按时上传病案信息

4分

病历书写不清楚、不完整或发生的医疗费用与病情不符的每例扣1分

接诊时重复给药、重复检查或非因诊疗需要进行检查的扣1分

意外伤害病人未按要求留存外伤备案表的每例扣1分；填写不完整的每例扣0.5分

病案首页或病案书写记录不规范，存在高套等违规行为的每例扣1分

住院病历中没有《住院承诺书》或《住院承诺书》填写不完整的，每例扣0.5分

5、合理用药，规范诊疗服务

6分

门诊超量配药、出院带药超量、出院带诊疗项目或带与病情无关的药的每例扣1分

接诊时重复给药、重复检查或非因诊疗需要进行检查的每例扣1分

抗生素使用不规范的每例扣0.5分

6、按时完成智能审核工作

3分

未及时反馈的每次扣1分

7、医保电子凭证推广应用专项考核

5分

根据医保电子凭证专项考核计分赋分5分

社会

效益

评价

（4分）

1、群众满意度情况

2分

不接受投诉或投诉处理不及时的，每例扣1分

2、被投诉情况

2分

投诉经核查属实的，每例扣1分

倒扣分（5分）

民营医院考核

5分

由卫健局负责，根据情况酌情扣分

卫健部门年终考核(5分)

公立医院考核

5分

由卫健局负责

附加分

（5分）

医院按文件要求如实填报项目

5分

每项最多1-2分，累计不超过5分