各定点医疗机构:

2021年8月，我局组织2021年第二季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2021年8月23日至25日，我局组织来自全市医疗机构各学科的24名临床医学专家，对浙江大学医学院附属第四医院、市中心医院、市中医医院等32家医疗机构随机抽取的2021年4月至6月共1464份住院病历开展交叉审核工作，重点审核住院病历入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，开展的康复项目是否符合病情需要，医疗服务收费是否规范等。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等医保管理制度规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历563份，涉及违规费用716269.90元（各医院病历审核违规人次及费用汇总见附表）,主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严格病历共119份，其中復元医院、復元第一医院该现象相对突出。如復元医院收治的部分诊断“头晕和眩晕”、“糖尿病”病例；復元第一医院收治的部分诊断“恶心”、“高血压”病例。专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。

（二）用药诊疗不合理

审核发现復元第一医院部分病例质子泵抑制剂类药品，如“奥美拉唑注射剂、泮托拉唑注射剂”等使用指征把握不严格；部分医院抗生素使用不合理，如市中心医院部分“肺炎”病例联合使用抗生素，结合病情记录单用抗生素即可。审核还发现北苑社区卫生服务中心部分“高血压”病例，无医嘱开展“体感诱发电位”诊疗项目，病历中也未记录开展检查的原因。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验、检查指征把握不严格。如復元医院、復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，未经消化专科医生会诊，开展“胃十二指肠镜”、“结肠镜”等检查；浙大四院部分病例无自身免疫性疾病相关病史和症状描述，开展“抗核抗体”套餐检查。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现部分医院康复理疗项目收费不合理。市中医医院部分病例开展“运动疗法、作业疗法”等康复项目，未提供治疗记录单；市中心医院部分病例开展“穴位贴敷治疗”指征欠合理。

（五）物价收费不合理

审核发现部分医院存在收费项目与病历记录不一致的情况。如復元医院部分病例，开展宫颈赘生物切除术，收取“宫颈环形电切术”；市中医医院部分“下肢动脉粥样硬化闭塞症”病例，收费中有导丝1根、导管导丝2根、保护伞专用导丝3根，手术记录中仅有引导丝记录。 

三、审核处理及整改措施

（一）追回不合理费用，按规定处违约金。我局已将病历审核情况反馈各相关医院并确认审核意见。结合病历审核专家意见，我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用237033.31元；对入院指征把关不严病例责令退回涉及的医保费用479236.59元，在此基础上按《义乌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》等约定处5倍违约金共计2396182.95元。

（二）发挥数字化监管作用，开展常态化监管。一是我局将依托医保大数据分析，加强线上在院病人管理，动态监测统计入出院人数和在院人数，对入出院人数变动大的医院或科室予以重点关注;二是重点排查同一村（居）集中入院人员数据，及时开展现场检查，必要时组织专家病历审核确认入院指征把关情况;三是充分利用国家、省和金华市飞检的大数据规则，对重复收费、分解收费、套高项目收费等不规范行为进行大数据筛查，进一步规范医院收费行为，确保基金合理使用。

（三）利用人脸生物识别技术，强化在院病人管理。我局已在北苑街道社区卫生服务中心试点住院人员人脸生物识别监管系统，参保人员在入院登记或科室入住登记时进行人脸生物识别，以防范冒名住院。同时，我局将通过住院病人巡查APP端下发在院病人核查指令，要求医院在规定时间内拍照上传在院病人图像信息，并通过监管系统进行人员身份比对，以防范挂床住院。条件成熟后，我局将在全市各定点医疗机构推开人脸生物识别医保监管系统。

附表：定点医疗机构第二季度病历审核违规情况表

义乌市医疗保障局

2021年11月22日