各定点医疗机构:

近期，我局查实1例参保人员提供医疗保障凭证（社保卡）交由他人冒名使用的案例，现通报如下：

一、基本情况

2021年10月20日，我局第三方监管中心工作人员在市中心医院手足外科开展意外伤害案件核查时，发现受伤住院人员与登记住院的参保人陶某明身份存疑。经调查，实际受伤住院人为季某刚，系登记住院参保人陶某明的连襟。受伤人季某刚于2021年10月18日因右手大拇指被机器夹伤由陶某明陪同就医，陶某明在明知提供医疗保障凭证给他人使用不妥的情况下，仍将本人医疗保障凭证（社保卡）提供季某刚在门诊、住院治疗使用，发生门诊医疗费用499.47元，涉及医保基金184.26元，住院医疗费用因被及时发现并制止，尚未联网报销结算。

二、调查处理

经现场调查并对相关人员询问笔录核实，受伤人员季某刚和提供医疗保障凭证（社保卡）的参保人陶某明对冒名就医的医保违规行为供认不讳。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）规定，参保人陶某明将自己的医疗保障凭证（社保卡）交由他人（季某刚）在医院门诊、住院冒名使用的情形，违反《条例》第四十一条之规定，我局依法作出行政处罚：“责令陶某明改正，退回医疗保障基金184.26元，处损失金额3倍的罚款552.78元，合计金额737.04元；暂停医疗费用联网结算6个月。”  

冒名就医人员季某刚，未在我市参保基本医疗保险，我局已责令其改正，并将其冒名住院的违规行为通报参保地医疗保障行政部门。

三、下步工作

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条：“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”规定，各定点医疗机构应进一步加强医保病人管理，做好就医人员身份核对工作。医院工作人员存在违反医保管理规定的，我局将按《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》严肃处理。

义乌市医疗保障局

2021年11月22日