政府信息公开
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    11330782MB19128378/2022-428958

  • 文件名称:

  • 发布机构:

    义乌市医疗保障局

  • 成文日期:

    2022-03-30

  • 公开方式:

    主动公开

医疗保障基金监管通报(2022年第1期)
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发布时间:2022-03-30 11:28

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各定点医疗机构:

2021年12月,我局组织2021年第三季度住院病历专家审核,现通报如下:

一、基本情况

2021年12月9日至13日,我局组织来自全市医疗机构各学科的21名临床医学专家,对浙江大学医学院附属第四医院、市中心医院、市中医医院等36家医疗机构随机抽取的2021年7月至9月共1305份住院病历开展交叉审核工作,重点审核住院病历入院指征把关是否严格,临床用药、诊疗是否合理,开展的康复项目是否符合病情需要,医疗服务收费是否规范,眼科病人手术指征把关是否严格等。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据,结合《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等医保管理制度规定,对抽取病历进行审核,专家审核认定存在违规行为病历426份,涉及违规费用443335.75元(各医院病历审核违规人次及费用汇总见附表),主要违规情形分类如下:

(一)入院指征把关不严

经两轮临床医学专家审核,认定入院指征把关不严格病历共71份,其中復元第一医院、復元私立医院该现象相对突出。如復元第一医院收治的部分诊断“胃息肉”、“前庭周围性眩晕”病例;復元医院收治的部分诊断“后循环缺血”、“慢性胃炎”病例。专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院,住院期间没有针对性的治疗,同时开展与主要症状无关的各类检验检查。

(二)用药诊疗不合理

审核发现部分医院使用“奥美拉唑注射剂”、“泮托拉唑注射剂”等质子泵抑制剂类药品指征把握不严格,如復元第一医院、浙大四院、市中心医院、市中医医院;部分医院抗生素使用指征把握不严格,如爱康医院、商城妇产医院,开展I类手术预防性使用抗生素。

(三)检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验、检查指征把握不严格。如復元私立医院、復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述,开展各类磁共振和彩超等检查;北苑卫生服务中心部分病例无相关病史和症状描述,行“各类血细胞簇分化抗原检测”检查。

(四)康复理疗服务不合理

审核发现部分医院康复理疗项目收费不合理。如市中医医院部分病例开展“穴位贴敷治疗”、“埋针治疗”等康复项目,未无相关治疗记录单;市中心医院部分外科手术病例,同时开展“超声药物透入治疗”、“激光治疗”、“贴敷疗法”等多个理疗项目,病历中未描述治疗作用及必要性。

(五)物价收费不合理

审核发现部分医院存在收费项目与病历记录不一致的情况。如浙大四院部分病例手术记录无肠粘连记录,收取“肠粘连松解术”;爱尔眼科医院、明生眼科医院部分病例收取“麻醉中监测”,病历中未留存麻醉记录单等资料。审核中还发现部分医院存在手术收费项目未按物价标准收费的情况,如市中心医院部分病例,经同一切口的手术,次手术未按70%的收费标准收费。

三、审核处理及整改措施

(一)追回不合理费用,按规定处违约金。我局已将病历审核情况反馈各相关医院并确认审核意见。结合病历审核专家意见,我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用195804.23元;对入院指征把关不严病例责令退回涉及的医保费用247531.52元,在此基础上按《义乌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》等约定处5倍违约金共计1237657.60元。

(二)排查基金风险点,推进数字化监管。一是我局继续依托医保大数据分析,每日动态监测各定点医疗机构的入出院人数和在院人数,对数据异常的医院及时预警,结合预警结果,调整线下现场检查频次;二是重点排查同一村(居)集中入院人员数据,及时开展现场检查,必要时组织专家病历审核确认入院指征把关情况。

(三)完善监督检查制度,确保基金安全运行。一是大力推行“双随机、一公开”监管,构建日常巡查、专项检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的常态化监管格局,对医保基金使用量较大、投诉举报线索较多、风险隐患较大的医院加大监督检查频次和处理力度;二是开展联合执法检查,建立医保、卫健等部门组成的联合执法机制,通过联合检查,对过度医疗、收费不规范等造成医保基金不合理支出的行为,实施联合惩戒。

附表:定点医疗机构第三季度病历审核违规情况表

义乌市医疗保障局

2022年1月28日

附表:

定点医疗机构第三季度病历审核违规情况表

序号

医院名称

用药诊疗不合理

入院指征把关不严

费用合计(元)

违约金(元)

违规处理

总计(元)

人次

费用(元)

人次

费用(元)

1

浙大四院

26

11851.87

3

6489.12

18340.99

32445.60

50786.59

2

市中心医院

63

46127.61

6

18549.63

64677.24

92748.15

157425.39

3

市中医医院

25

19420.64

10

35824.01

55244.65

179120.05

234364.70

4

市妇幼保健院

2

124.95

0

0.00

124.95

0.00

124.95

5

市精神卫生中心

3

205.49

0

0.00

205.49

0.00

205.49

6

復元医院

45

19994.33

13

40977.01

60971.34

204885.05

265856.39

7

復元第一医院

29

15171.44

22

94523.10

109694.54

472615.50

582310.04

8

天祥东方医院

22

14651.57

3

9426.83

24078.40

47134.15

71212.55

9

市二院

10

2640.53

0

0.00

2640.53

0.00

2640.53

10

稠州医院

3

2181.00

2

5035.34

7216.34

25176.70

32393.04

11

普济骨伤科医院

3

2644.10

0

0.00

2644.10

0.00

2644.10

12

中西医结合医院

17

7814.11

2

6127.39

13941.50

30636.95

44578.45

13

如宾老年医院

3

2012.29

1

4253.56

6265.85

21267.80

27533.65

14

稠城卫生服务中心

5

2763.41

1

2767.64

5531.05

13838.20

19369.25

15

苏溪中心卫生院

4

3404.40

1

2905.99

6310.39

14529.95

20840.34

16

后宅卫生服务中心

7

7567.00

1

3954.42

11521.42

19772.10

31293.52

17

廿三里卫生服务中心

2

580.50

0

0.00

580.50

0.00

580.50

18

赤岸中心卫生院

5

4491.48

1

2601.02

7092.50

13005.10

20097.60

19

上溪中心卫生院

3

2262.18

0

0.00

2262.18

0.00

2262.18

20

北苑卫生服务中心

11

6549.62

2

7355.02

13904.64

36775.10

50679.74

21

大陈中心卫生院

1

2946.00

0

0.00

2946.00

0.00

2946.00

22

福田卫生服务中心

1

40.50

0

0.00

40.50

0.00

40.50

23

佛堂中心卫生院

1

188.00

0

0.00

188.00

0.00

188.00

24

博雅康复医院

7

2188.13

0

0.00

2188.13

0.00

2188.13

25

爱康医院

1

1519.38

0

0.00

1519.38

0.00

1519.38

26

佰仁老年医院

6

4865.90

0

0.00

4865.90

0.00

4865.90

27

商城妇产医院

2

3504.80

1

330.36

3835.16

1651.80

5486.96

28

新法风湿病医院

1

524.00

0

0.00

524.00

0.00

524.00

29

安怡康复医疗中心

4

1750.00

2

6411.08

8161.08

32055.40

40216.48

30

华和骨科医院

4

1585.00

0

0.00

1585.00

0.00

1585.00

31

明生眼科医院

15

1122.00

0

0.00

1122.00

0.00

1122.00

32

爱尔眼科医院

15

2212.00

0

0.00

2212.00

0.00

2212.00

33

光正眼科医院

9

900.00

0

0.00

900.00

0.00

900.00

合计

355

195804.23

71

247531.52

443335.75

1237657.60

1680993.35