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义乌市医疗保障局
2022-03-30
主动公开
发布时间:2022-03-30 11:28
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各定点医疗机构:
2021年12月,我局组织2021年第三季度住院病历专家审核,现通报如下:
一、基本情况
2021年12月9日至13日,我局组织来自全市医疗机构各学科的21名临床医学专家,对浙江大学医学院附属第四医院、市中心医院、市中医医院等36家医疗机构随机抽取的2021年7月至9月共1305份住院病历开展交叉审核工作,重点审核住院病历入院指征把关是否严格,临床用药、诊疗是否合理,开展的康复项目是否符合病情需要,医疗服务收费是否规范,眼科病人手术指征把关是否严格等。
二、主要问题
各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据,结合《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等医保管理制度规定,对抽取病历进行审核,专家审核认定存在违规行为病历426份,涉及违规费用443335.75元(各医院病历审核违规人次及费用汇总见附表),主要违规情形分类如下:
(一)入院指征把关不严
经两轮临床医学专家审核,认定入院指征把关不严格病历共71份,其中復元第一医院、復元私立医院该现象相对突出。如復元第一医院收治的部分诊断“胃息肉”、“前庭周围性眩晕”病例;復元医院收治的部分诊断“后循环缺血”、“慢性胃炎”病例。专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院,住院期间没有针对性的治疗,同时开展与主要症状无关的各类检验检查。
(二)用药诊疗不合理
审核发现部分医院使用“奥美拉唑注射剂”、“泮托拉唑注射剂”等质子泵抑制剂类药品指征把握不严格,如復元第一医院、浙大四院、市中心医院、市中医医院;部分医院抗生素使用指征把握不严格,如爱康医院、商城妇产医院,开展I类手术预防性使用抗生素。
(三)检验检查指征把关不严
审核发现部分医院对检验、检查指征把握不严格。如復元私立医院、復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述,开展各类磁共振和彩超等检查;北苑卫生服务中心部分病例无相关病史和症状描述,行“各类血细胞簇分化抗原检测”检查。
(四)康复理疗服务不合理
审核发现部分医院康复理疗项目收费不合理。如市中医医院部分病例开展“穴位贴敷治疗”、“埋针治疗”等康复项目,未无相关治疗记录单;市中心医院部分外科手术病例,同时开展“超声药物透入治疗”、“激光治疗”、“贴敷疗法”等多个理疗项目,病历中未描述治疗作用及必要性。
(五)物价收费不合理
审核发现部分医院存在收费项目与病历记录不一致的情况。如浙大四院部分病例手术记录无肠粘连记录,收取“肠粘连松解术”;爱尔眼科医院、明生眼科医院部分病例收取“麻醉中监测”,病历中未留存麻醉记录单等资料。审核中还发现部分医院存在手术收费项目未按物价标准收费的情况,如市中心医院部分病例,经同一切口的手术,次手术未按70%的收费标准收费。
三、审核处理及整改措施
(一)追回不合理费用,按规定处违约金。我局已将病历审核情况反馈各相关医院并确认审核意见。结合病历审核专家意见,我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用195804.23元;对入院指征把关不严病例责令退回涉及的医保费用247531.52元,在此基础上按《义乌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》等约定处5倍违约金共计1237657.60元。
(二)排查基金风险点,推进数字化监管。一是我局继续依托医保大数据分析,每日动态监测各定点医疗机构的入出院人数和在院人数,对数据异常的医院及时预警,结合预警结果,调整线下现场检查频次;二是重点排查同一村(居)集中入院人员数据,及时开展现场检查,必要时组织专家病历审核确认入院指征把关情况。
(三)完善监督检查制度,确保基金安全运行。一是大力推行“双随机、一公开”监管,构建日常巡查、专项检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的常态化监管格局,对医保基金使用量较大、投诉举报线索较多、风险隐患较大的医院加大监督检查频次和处理力度;二是开展联合执法检查,建立医保、卫健等部门组成的联合执法机制,通过联合检查,对过度医疗、收费不规范等造成医保基金不合理支出的行为,实施联合惩戒。
附表:定点医疗机构第三季度病历审核违规情况表
义乌市医疗保障局
2022年1月28日
附表:
定点医疗机构第三季度病历审核违规情况表
序号 |
医院名称 |
用药诊疗不合理 |
入院指征把关不严 |
费用合计(元) |
违约金(元) |
违规处理 总计(元) |
||
人次 |
费用(元) |
人次 |
费用(元) |
|||||
1 |
浙大四院 |
26 |
11851.87 |
3 |
6489.12 |
18340.99 |
32445.60 |
50786.59 |
2 |
市中心医院 |
63 |
46127.61 |
6 |
18549.63 |
64677.24 |
92748.15 |
157425.39 |
3 |
市中医医院 |
25 |
19420.64 |
10 |
35824.01 |
55244.65 |
179120.05 |
234364.70 |
4 |
市妇幼保健院 |
2 |
124.95 |
0 |
0.00 |
124.95 |
0.00 |
124.95 |
5 |
市精神卫生中心 |
3 |
205.49 |
0 |
0.00 |
205.49 |
0.00 |
205.49 |
6 |
復元医院 |
45 |
19994.33 |
13 |
40977.01 |
60971.34 |
204885.05 |
265856.39 |
7 |
復元第一医院 |
29 |
15171.44 |
22 |
94523.10 |
109694.54 |
472615.50 |
582310.04 |
8 |
天祥东方医院 |
22 |
14651.57 |
3 |
9426.83 |
24078.40 |
47134.15 |
71212.55 |
9 |
市二院 |
10 |
2640.53 |
0 |
0.00 |
2640.53 |
0.00 |
2640.53 |
10 |
稠州医院 |
3 |
2181.00 |
2 |
5035.34 |
7216.34 |
25176.70 |
32393.04 |
11 |
普济骨伤科医院 |
3 |
2644.10 |
0 |
0.00 |
2644.10 |
0.00 |
2644.10 |
12 |
中西医结合医院 |
17 |
7814.11 |
2 |
6127.39 |
13941.50 |
30636.95 |
44578.45 |
13 |
如宾老年医院 |
3 |
2012.29 |
1 |
4253.56 |
6265.85 |
21267.80 |
27533.65 |
14 |
稠城卫生服务中心 |
5 |
2763.41 |
1 |
2767.64 |
5531.05 |
13838.20 |
19369.25 |
15 |
苏溪中心卫生院 |
4 |
3404.40 |
1 |
2905.99 |
6310.39 |
14529.95 |
20840.34 |
16 |
后宅卫生服务中心 |
7 |
7567.00 |
1 |
3954.42 |
11521.42 |
19772.10 |
31293.52 |
17 |
廿三里卫生服务中心 |
2 |
580.50 |
0 |
0.00 |
580.50 |
0.00 |
580.50 |
18 |
赤岸中心卫生院 |
5 |
4491.48 |
1 |
2601.02 |
7092.50 |
13005.10 |
20097.60 |
19 |
上溪中心卫生院 |
3 |
2262.18 |
0 |
0.00 |
2262.18 |
0.00 |
2262.18 |
20 |
北苑卫生服务中心 |
11 |
6549.62 |
2 |
7355.02 |
13904.64 |
36775.10 |
50679.74 |
21 |
大陈中心卫生院 |
1 |
2946.00 |
0 |
0.00 |
2946.00 |
0.00 |
2946.00 |
22 |
福田卫生服务中心 |
1 |
40.50 |
0 |
0.00 |
40.50 |
0.00 |
40.50 |
23 |
佛堂中心卫生院 |
1 |
188.00 |
0 |
0.00 |
188.00 |
0.00 |
188.00 |
24 |
博雅康复医院 |
7 |
2188.13 |
0 |
0.00 |
2188.13 |
0.00 |
2188.13 |
25 |
爱康医院 |
1 |
1519.38 |
0 |
0.00 |
1519.38 |
0.00 |
1519.38 |
26 |
佰仁老年医院 |
6 |
4865.90 |
0 |
0.00 |
4865.90 |
0.00 |
4865.90 |
27 |
商城妇产医院 |
2 |
3504.80 |
1 |
330.36 |
3835.16 |
1651.80 |
5486.96 |
28 |
新法风湿病医院 |
1 |
524.00 |
0 |
0.00 |
524.00 |
0.00 |
524.00 |
29 |
安怡康复医疗中心 |
4 |
1750.00 |
2 |
6411.08 |
8161.08 |
32055.40 |
40216.48 |
30 |
华和骨科医院 |
4 |
1585.00 |
0 |
0.00 |
1585.00 |
0.00 |
1585.00 |
31 |
明生眼科医院 |
15 |
1122.00 |
0 |
0.00 |
1122.00 |
0.00 |
1122.00 |
32 |
爱尔眼科医院 |
15 |
2212.00 |
0 |
0.00 |
2212.00 |
0.00 |
2212.00 |
33 |
光正眼科医院 |
9 |
900.00 |
0 |
0.00 |
900.00 |
0.00 |
900.00 |
合计 |
355 |
195804.23 |
71 |
247531.52 |
443335.75 |
1237657.60 |
1680993.35 |