各定点医疗机构:

前期，我局组织开展2021年第四季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2022年3月15日至16日，我局组织来自全市定点医疗机构各学科的21名临床医学专家，对浙江大学医学院附属第四医院、市中心医院、市中医医院等36家定点医疗机构的住院病历开展交叉病历审核。本轮病历审核随机抽取2021年第四季度住院病历1306份，重点审核入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，开展的康复项目是否符合病情需要，医疗服务收费是否规范，着重对眼科“白内障”、骨科“颈腰椎间盘突出症”手术适应症把握是否严格进行专家联合专项审核。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（2021年版）和医疗服务价格政策等相关规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历452份，涉及违规费用586176.56元（各定点医院病历审核违规情况见附表）,主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严病历共95份，其中復元第一医院、復元私立医院该现象相对突出。如復元第一医院收治的部分诊断“胃息肉”、“糜烂性胃炎”病例；復元医院收治的部分诊断“结肠息肉”、“慢性胃炎”病例。专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。

（二）用药诊疗不合理

审核发现部分医院使用“脂溶性维生素”、“水溶性维生素”、“复方氨基酸”等肠外营养制剂使用指征把握不严格，如復元第一医院、天祥医疗东方医院、市中医医院等；部分医院“奥美拉唑注射剂”、“泮托拉唑注射剂”等质子泵抑制剂类药品指征把握不严格，如市中心医院、稠州医院等。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验、检查指征把握不严格。如復元医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展磁共振和胃肠镜等检查；浙大四院部分病例无相关病情记录，开展“磷脂综合征筛查”检验检查。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现博雅康复医院个别病例“脑出血”病史2年余，前期未开展相关治疗，入院后开展康复治疗不合理。审核还发现部分医院康复理疗项目缺少病历记录，如华和骨科医院部分病例开展“超声药物透入治疗”、“红外线治疗”、“穴位贴敷疗法”等理疗项目，无相关治疗记录单。

（五）物价收费不合理

审核发现部分医院存在收费项目无病历记录，如市中西医结合医院、明生眼科医院部分病例收取“麻醉中监测”，病历中未留存麻醉记录单等资料。审核中还发现部分医院存在手术收费不合理的情况，如安怡康复医疗中心，结合手术记录，开展的应是经皮腰椎间盘射频消融术，收取“经皮穿刺颈腰椎间盘切除术”不合理。

三、审核处理及下步工作

（一）追回不合理费用，按规定处违约金。我局已将病历审核情况反馈各相关医院并确认审核意见。结合病历审核专家意见，我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用203043.50元；对入院指征把关不严病例责令退回涉及的医保费用383133.06 元，在此基础上按《义乌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》等约定处5倍违约金共计1915665.30元。

（二）宣传培训相结合，达成监管共识。一是我局将继续依托“CHS义乌”微信公众号，以文章、图解、动漫、小视频等多种形式宣传医保基金监管相关政策。二是各定点医疗机构应加强医保管理专题培训，深刻剖析欺诈骗保典型案例，解读学习医保基金监管相关知识，以案促学、以学促改，加强对医保基金管理工作的认识，共同守护好人民群众的“救命钱”。

（三）构建监管新格局，保持高压态势。我局将提升监管队伍能力建设，打造本地化飞检队伍。依托数字化赋能，强化多部门联动，构建日常巡查、专项检查、交叉互查、重点核查、专家审查等相结合的常态化监管格局，建立全方位监控体系，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

附表：2021年第四季度定点医疗机构病历审核违规情况表

义乌市医疗保障局

2022年6月9日

附表：

2021年第四季度定点医疗机构病历审核违规情况表