义乌市医疗保障局关于印发《2023年义乌市医疗保障基金监管工作方案》的通知
- 信息索引号：
11330782MB19128378/2023-541258
- 主题分类：
医保-/医保类-
- 体裁分类：
通告
- 文件名称：
义乌市医疗保障局关于印发《2023年义乌市医疗保障基金监管工作方案》的通知
- 发布机构：
义乌市医疗保障局
- 发文字号：
义医保〔2023〕13号
- 成文日期：
2023-07-05
- 公开方式：
主动公开
- 信息有效性：
有效
点击关闭详细目录信息
发布时间：2023-11-06 11:14
访问次数:
字体大小：大 中 小
各科室、下属单位：
《2023年义乌市医疗保障基金监管工作方案》已经局党组审议通过，现予以印发，请认真贯彻执行。
义乌市医疗保障局
2023年7月5日
2023年义乌市医疗保障基金监管工作方案
根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《浙江省医疗保障局关于印发2023年医保基金监管工作要点的通知》（浙医保便签〔2023〕74号）要求，紧紧围绕金华市医保基金监管安全规范年行动目标任务，结合我市实际，制订本工作方案。
一、完善监管方式，打造常态化监管格局
1.推进专项整治常态化。聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，开展专项整治。聚焦重点关注的药品、高值耗材，对医保结算费用排名靠前和增长不合理的给予持续监测和专项核查。聚焦虚假就医、医保药品倒卖等突出违法违规行为，及时予以重点打击。针对异地就医、门诊慢特病、门诊统筹等医保政策实施后易发生违法违规行为的,采取有效措施加强监管，严厉打击欺诈骗保行为。配合上级部门开展飞行检查和跨县市交叉检查。
2.推进日常监管常态化。完善日常监管工作机制，细化监督检查工作规范和要求，形成统一明确的监督检查事项清单。持续开展三定机构常态化巡查，实现全覆盖、全流程、全时段检查，巡查有住院资格的定点医疗机构600家次以上，其余定点医疗机构100家次以上，定点药店1600家次以上。实现意外伤害住院病人核查全覆盖，防范欺诈骗保行为发生。按季度邀请专家开展病历审核，全年审核病历5000份以上。
3.推进智能监控常态化。每月常态化开展全市定点医药机构智能审核工作。在卫健局全民健康数据平台的基础上，加强医保大数据的应用，对医保基金使用行为实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，提升医保基金监管智能化、精准化水平。梳理智能监控知识库、规则库内容，为优化知识库、规则库框架结构提供建议，推动智能审核系统动态维护升级，不断提升智能监控效能。
二、推进协同监管，构建多元共治格局
4.强化部门联动。贯彻落实国家医保局等5部门印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（医保发〔2023〕15号），联合检察院、公安、财政、卫健、市场监管等部门成立医保基金监管综合治理专班，健全部门联席会议机制，定期召开工作例会，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，充分发挥各部门优势，强化部门联动合力。加强重大案件同步办案，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。
5.深化联合监管。积极推进跨部门联合监管，与卫健、财政、市场监管等部门联合开展“双随机、一公开”检查，检查数量不低于辖区内定点医疗机构数的5%。联合卫健、市场监管等部门印发《义乌市口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作方案》，协同市纪委监委开展口腔领域专项治理，将口腔种植医疗服务提质降费专项治理纳入贯穿全年的重点工作，每月开展口腔种植部门联合检查和专项检查，实现全市口腔医疗机构现场检查每季度全覆盖，切实降低口腔种植费用。
6.优化衔接流程。加强案件查处过程中与司法部门的沟通配合，及时做好医疗保障领域欺诈骗保等案件移送和查处工作，优化行刑衔接流程机制，做到医疗保障行政执法和刑事司法的有效衔接，共同打击医疗保障领域欺诈违法犯罪活动，切实维护法律权威。加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，强化联合惩戒，促进医保、医药协调发展和治理。
三、创新社会监管，巩固群防群治格局
7.加强行业自律，实现自我管理。推广浙江大学医学院附属第四医院省级医共体行业自律示范点建设的成果应用。指导市医药零售（医保定点）行业协会对全市定点零售药店实现全覆盖行业自律检查。推进建立骨科高值耗材管理、血管介入治疗、终末期肾病（血液透析）和抗肿瘤靶向药合理使用等重点领域的行业自律规范。发挥行业协会引领作用，激发行业内生动力，实现自我管理、自我规范、自我约束。壮大医保社会监督员队伍，发挥社会监督作用。
8.优化信用管理，推进结果应用。推进定点医疗机构、零售药店、医保医师、参保人员信用分类分级管理，健全守信激励和失信惩戒机制。探索失信结果场景应用，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对失信从业人员，可通过职称晋升、职级评定和执业资格等方面采取措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。
9.畅通投诉渠道，落实举报奖励。公布监督举报电话和举报邮箱，用好网站、来信来访等投诉举报方式，规范受理、调查、处理、反馈等工作流程和机制。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。建立医保违规典型案件曝光制度，积极组织开展医保基金监管集中宣传月活动，营造规范使用医保基金的氛围，引导群众自觉维护基金安全。
四、提升监管能力，优化依法行政格局
10.坚守监管责任担当。深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，医保行政部门和经办机构要切实履职尽责、敢于斗争、善于斗争，不断巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。建立健全严密有力的医保基金监管基层综合治理体系。
11.提高监管业务水平。定期组织基金监管工作人员业务培训，加强医保政策理论和监管案例实务学习，积极营造浓厚的学习氛围，开展岗位练兵，提高监管业务水平。充分利用全国首家独立机构运行的医疗保障基金第三方监管中心，加强专业人员配置，优化包含临床医学、护理、药学、信息技术、法学、会计等专业人员在内的监管战队，充分发挥第三方的网络优势、资源优势，在职责范围内发挥监管作用。
12.提升行政执法能力。加强执法能力培养，建立常态化、系统化的行政执法能力综合培训机制，重点掌握医疗保障法规政策和行政执法流程，遵循执法权限，依法履行职责，严格落实“持证上岗、亮证执法要求”，依法查处违法违规行为，全面推进严格规范公正执法。
2023年义乌市医保基金监管工作安排
序号 | 工作任务 | 具体目标 | 工作计划（细化） | 责任科室 | 完成时间 |
1 | 一、完善监管方式，打造常态化监管格局 | 1.推进专项整治常态化 | 聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，开展专项整治 | 基金监管科 第三方监管中心 | 12月 |
2 | 聚焦重点关注的药品、高值耗材，对医保结算费用排名靠前和增长不合理的给予持续监测和专项核查 | 基金监管科 第三方监管中心 | 10月 | ||
3 | 聚焦虚假就医、医保药品倒卖等突出违法违规行为，及时予以重点打击 | 基金监管科 第三方监管中心 | 12月 | ||
4 | 针对异地就医、门诊慢特病、门诊统筹等医保政策实施后易发生违法违规行为的,采取有效措施加强监管，严厉打击欺诈骗保行为 | 基金监管科 第三方监管中心 | 10月 | ||
5 | 聚焦老百姓关注的热点领域，开展一次口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作方案 | 基金监管科 第三方监管中心 | 12月 | ||
6 | 聚焦村卫生室（服务站）康复、口腔等高风险领域开展一次专项检查 | 基金监管科 第三方监管中心 | 8月 | ||
7 | 落实《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号）、《浙江省医疗保障局关于开展常态化小规模飞行检查工作的通知》（浙医保发〔2023〕5 号）文件要求，配合上级部门开展飞行检查和跨县市交叉检查 | 基金监管科 医保中心 第三方监管中心 | 11月 | ||
8 | 2.推进日常监管常态化 | 完善日常监管工作机制，细化监督检查工作规范和要求，形成统一明确的监督检查事项清单 | 基金监管科 第三方监管中心 | 12月 | |
9 | 持续开展三定机构常态化巡查，实现全覆盖、全流程、全时段检查，巡查有住院资格的定点医疗机构600家次以上，其余定点医疗机构100家次以上，定点药店1600家次以上 | 基金监管科 第三方监管中心 | 12月 | ||
10 | 开展常态化夜查，实现有住院资质医院年度全覆盖 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 | ||
11 | 实现意外伤害住院病人核查全覆盖，核查12000人次以上，防范欺诈骗保行为发生 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 | ||
12 | 按季度邀请专家开展病历审核，全年审核病历5000份以上。 | 基金监管科 第三方监管中心 | 每季度 | ||
13 | 3.推进智能监控常态化 | 每月常态化对75家定点医药机构开展智能审核工作 | 基金监管科 医保中心 第三方监管中心 | 定期 | |
14 | 在卫健局全民健康数据平台的基础上，加强医保大数据的应用，对医保基金使用行为实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，提升医保基金监管智能化、精准化水平 | 基金监管科 第三方监管中心 | 12月 | ||
15 | 梳理智能监控知识库、规则库内容，为优化知识库、规则库框架结构提供建议，推动智能审核系统动态维护升级，不断提升智能监控效能 | 基金监管科 医保中心 第三方监管中心 | 12月 | ||
16 | 定期开展上级医保大数据监测疑点数据核查 | 基金监管科 | 定期 | ||
17 | 二、推进协同监管，构建多元共治格局
| 4.强化部门联动 | 贯彻落实国家医保局等5部门印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（医保发〔2023〕15号） | 办公室 基金监管科 医保中心 第三方监管中心 | 12月 |
18 | 联合检察院、公安、财政、卫健、市场监管等部门成立医保基金监管综合治理专班，健全部门联席会议机制，定期召开工作例会，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，充分发挥各部门优势，强化部门联动合力 | 基金监管科 第三方监管中心 | 定期 | ||
19 | 加强重大案件同步办案，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制 | 基金监管科 医保中心 | 10月 | ||
20 | 与交管部门深化数据共享，开展交通事故专项检查，严厉打击交通事故领域欺诈骗保行为 | 基金监管科 第三方监管中心 | 10月 | ||
21 | 5.深化联合监管 | 积极推进跨部门联合监管，与卫健、财政、市场监管等部门联合开展“双随机、一公开”检查，检查数量不低于辖区内定点医疗机构数的5% | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 | |
22 | 联合卫健、市场监管等部门印发《义乌市口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作方案》 | 办公室 基金监管科 | 5月 | ||
23 | 协同市纪委监委开展口腔领域专项治理，将口腔种植医疗服务提质降费专项治理纳入贯穿全年的重点工作。强化公立医疗机构价格的公益性和锚定作用，着力将我市单颗种植牙医疗服务全流程总价控制在4268元以内 | 基金监管科 | 全年 | ||
24 | 每月开展口腔种植部门联合检查和专项检查不少于30家次，实现全市口腔医疗机构现场检查每季度全覆盖，切实降低口腔种植费用 | 基金监管科 第三方监管中心 | 每月 | ||
25 | 6.优化衔接流程 | 加强案件查处过程中与司法部门的沟通配合，及时做好医疗保障领域欺诈骗保等案件移送和查处工作，优化行刑衔接流程机制，做到医疗保障行政执法和刑事司法的有效衔接，共同打击医疗保障领域欺诈违法犯罪活动，切实维护法律权威 | 基金监管科 医保中心 | 11月 | |
26 | 加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，强化联合惩戒，促进医保、医药协调发展和治理 | 基金监管科 医保中心 | 10月 | ||
27 | 三、创新社会监管，巩固群防群治格局
| 7.加强行业自律，实现自我管理 | 推广浙江大学医学院附属第四医院省级医共体行业自律示范点建设的成果应用 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 |
28 | 指导市医药零售（医保定点）行业协会对全市定点零售药店实现全覆盖行业自律检查，每月联合检查不少于30家次 | 基金监管科 第三方监管中心 | 每月 | ||
29 | 推进建立骨科高值耗材管理、血管介入治疗、终末期肾病（血液透析）和抗肿瘤靶向药合理使用等重点领域的行业自律规范 | 基金监管科 第三方监管中心 | 12月 | ||
30 | 发挥行业协会引领作用，激发行业内生动力，实现自我管理、自我规范、自我约束 | 基金监管科 第三方监管中心 | 全年 | ||
31 | 继续委托浙江至诚会计师事务所义乌分所，采用业务检查和财务审计相结合方式，对10家定点零售药店和14家镇街社区卫生服务站开展专项审计 | 基金监管科 第三方监管中心 | 10月 | ||
32 | 拓宽社会监督途径，壮大医保社会监督员队伍，监督定点医药机构、参保群众依法履行、享受医保政策情况，收集医疗保障领域违法违规行为线索 | 基金监管科 | 8月 | ||
33 | 8.优化信用管理，推进结果应用 | 推进定点医疗机构、零售药店、医保医师、参保人员信用分类分级管理，健全守信激励和失信惩戒机制 | 基金监管科 医保管理科 第三方监管中心 | 8月 | |
34 | 探索失信结果场景应用，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施 | 基金监管科 医保中心 第三方监管中心 | 10月 | ||
35 | 对失信从业人员，可通过职称晋升、职级评定和执业资格等方面采取措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施 | 基金监管科 医保中心 第三方监管中心 | 12月 | ||
36 | 9.畅通投诉渠道，落实举报奖励 | 公布监督举报电话和举报邮箱，用好网站、来信来访等投诉举报方式，规范受理、调查、处理、反馈等工作流程和机制 | 基金监管科 第三方监管中心 | 8月 | |
37 | 落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性 | 基金监管科 第三方监管中心 | 8月 | ||
38 | 建立医保违规典型案件曝光制度，积极组织开展医保基金监管集中宣传月活动，拍摄基金宣传小短片3则，营造规范使用医保基金的氛围，引导群众自觉维护基金安全 | 办公室 基金监管科 第三方监管中心 | 4月 | ||
39 | 四、提升监管能力，优化依法行政格局 | 10.坚守监管责任担当 | 深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神 | 办公室 基金监管科 医保管理科 医保中心 第三方监管中心 | 全年 |
40 | 医保行政部门和经办机构要切实履职尽责、敢于斗争、善于斗争，不断巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制 | 基金监管科 医保中心 第三方监管中心 | 全年 | ||
41 | 建立健全严密有力的医保基金监管基层综合治理体系，完善医保基金监管基层治理党建工作领导体制和工作机制，推动乡镇基层党建和医保社会治理相融合。充分利用村（社区）的医保网格员队伍和力量，即抓基层医保服务，更抓基金监管综合治理 | 办公室 基金监管科 | 全年 | ||
42 | 11.提高监管业务水平 | 定期组织基金监管工作人员业务培训，加强医保政策理论和监管案例实务学习，积极营造浓厚的学习氛围，开展岗位练兵2次以上，提高监管业务水平 | 基金监管科 第三方监管中心 | 定期 | |
43 | 充分利用全国首家独立机构运行的医疗保障基金第三方监管中心，加强专业人员配置，优化包含临床医学、护理、药学、信息技术、法学、会计等专业人员在内的监管战队。充分发挥第三方的网络优势、资源优势，在职责范围内发挥监管作用 | 基金监管科 第三方监管中心 | 10月 | ||
44 | |||||
45 | 12.提升行政执法能力 | 加强执法能力培养，建立常态化、系统化的行政执法能力综合培训机制 | 基金监管科 医保中心 第三方监管中心 | 9月 | |
46 | 重点掌握医疗保障法规政策和行政执法流程，遵循执法权限，依法履行职责，严格落实“持证上岗、亮证执法要求”，依法查处违法违规行为，全面推进严格规范公正执法 | 基金监管科 医保中心 第三方监管中心 | 9月 |