各定点医疗机构：

前期，我局组织开展2022年第四季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2023年4月，我局组织来自全市定点医疗机构各学科的23名临床医学专家，对浙大四院、市中心医院、市中医医院等28家定点医疗机构的住院病历开展交叉审核。本次病历审核随机抽取2022年第四季度住院病历1351份，重点审核入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，开展的康复项目是否符合病情需要等情况进行专项审核。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙 江省基本医疗保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等相关规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历390份，涉及违规费用539378.18元（各定点医院病历审核违规情况见附表），主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严病历共77份，其中復元私立医院、復元第一医院、市中医医院该现象相对突出。如復元私立医院收治的部分诊断“脑血管病”“结肠息肉”病例；復元第一医院收治的部分诊断“2型糖尿病性周围血管病变”“缺血性脑血管病”病例；市中医医院收治的部分诊断“腹痛”病例。专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。

（二）用药指征不合理

审核发现部分医院使用抗生素指征把握不严格，如市中心医院、復元私立医院等；浙大四院使用“注射用吲哚菁绿”指征把握不严格；復元第一医院使用“丙氨酰谷氨酰胺注射液”等肠外营养制剂使用指征把握不严格。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验、检查指征把握不严格。如復元第一医院、復元私立医院、浙大四院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展胃肠镜检查；復元私立医院、復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展磁共振、螺旋CT、B超等检查。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现博雅康复医院、如宾老年医院、新法风湿病医院部分病例未按医保限定支付条件开展康复理疗项目；博雅康复医院部分病例康复理疗单记录不规范；市中医医院部分病例开展康复理疗项目病历中无相关记录。

（五）物价收费不合理

审核中发现部分医院存在手术收费不合理的情况。如浙大四院部分病例收取“椎管扩大减压术”的同时分解收取“黄韧带增厚切除术”；天祥医疗东方医院部分病例收取“关节滑膜切除术”的同时分解收取“关节松解术”；市中心医院、浙大四院、天祥医疗东方医院部分病例存在主次手术收费错误的情况。

三、审核处理及下步工作

（一）追回不合理费用，按规定处违约金。

我局已将病历审核情况反馈各相关医院确认审核意见。结合病历审核专家意见，我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用 174152.17元；对入院指征把关不严的责令退回涉及的医保费用365226.01元，在此基础上按《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议书》的约定处2倍违约金共计730452.02元。

（二）优化监管手段，加大监管力度

一是对各级飞行检查查实的普遍性违规问题开展专项整治行动，各定点医疗机构应严格对照问题清单，主动开展自查自纠，坚决杜绝同类违规行为再发生；二是加强智慧监管，配合完善智能监控知识库、规则库，逐步实现监管关口向事前提醒和事中拦截延伸；三是建立“自查+督查+复查”检查机制，不断提高监管的力度，实现自查自纠、日常稽核、抽查复查三轮全覆盖，抓实抓细常态化监管。

（三）发挥社会力量，提升监管效力

一是通过官网、微信公众号等媒体公开行政处罚案件，加大典型案件曝光力度，对违法违规行为“强势亮剑”，形成有效震慑；二是畅通举报渠道，积极引导群众主动举报欺诈骗保行为，激发全民参与基金监管的积极性；三是充分利用医保社会监督员队伍，进一步完善社会监督员制度，构建全社会共同参与基金监管的良好氛围。

附表：2022年第四季度定点医疗机构病历审核违规情况表

义乌市医疗保障局

2023年6月30日

附表

2022年第四季度定点医疗机构病历审核违规情况表