各定点医疗机构：

前期，我局组织开展2023年第一季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2023年6月，我局组织来自全市定点医疗机构各学科的22名临床医学专家，对浙大四院、市中心医院、市中医医院等35家定点医疗机构的住院病历开展交叉审核。本次病历审核随机抽取2023年第一季度住院病历1336份，重点审核入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，医疗服务收费是否规范，开展的康复项目是否符合病情需要等情况进行专项审核。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙 江省基本医疗保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等相关规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历449份，涉及违规费用518736.57元（各定点医院病历审核违规情况见附表），主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严病历共72份，其中復元私立医院、復元第一医院该现象相对突出。如復元私立医院收治的部分诊断“胃息肉”“2型糖尿病性周围血管病”“胃食管反流”病例；復元第一医院收治的部分诊断“胃息肉”“缺血性脑血管病”病例。专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。

（二）用药指征不合理

审核发现部分医院“脂溶性维生素”“水溶性维生素”“复方氨基酸”等肠外营养制剂使用指征把握不严格，如市中医医院、復元第一医院等；后宅街道社区卫生服务中心“丁苯酞软胶囊”使用指征把握不严格；北苑街道社区卫生服务中心“百令胶囊”使用指征把握不严格。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验、检查指征把握不严格。如市中心医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展血型检验；天祥医疗东方医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展抗核抗体全套检查、抗中性粒细胞包浆抗体检测；復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展四肢血管彩色多普勒超声检查。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现北苑街道社区卫生服务中心部分病例缺少康复理疗记录单；江东街道社区卫生服务中心部分病例收取“运动疗法”的同时重复收取“关节松动训练”，部分病例康复理疗单记录不规范；市中医医院部分病例开展康复理疗项目病历中无相关记录。

（五）物价收费不合理

审核中发现部分医院存在手术收费不合理的情况。如浙大四院部分病例收取“椎管扩大减压术”的同时分解收取“黄韧带增厚切除术”；天祥医疗东方医院部分病例收取“关节滑膜切除术”的同时分解收取“关节松解术”。

三、审核处理及下步工作

（一）追回不合理费用，按规定处违约金。

我局已将病历审核情况反馈各相关医院确认审核意见。结合病历审核专家意见，我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用205865.51元；对入院指征把关不严的责令退回涉及的医保费用307239.29元，在此基础上按《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议书》的约定处2倍违约金共计614478.58元。

（二）梳理问题清单，抓好落实整改

各定点医疗机构要高度重视病历审核中存在的问题，及时落实相关临床科室和医务人员整改工作，做到合理检查、合理用药、合理治疗。同时加强医保政策学习和培训，规范医疗服务行为、优化医保服务措施，提供规范、优质的诊疗服务。 

（三）多措并举，筑牢监管防线

持续创新监管机制，完善现场检查与自查自纠相结合、大数据分析与人工检查相结合、专项检查与联合执法相结合的监管形式，强化源头管控和智能监管。提高社会公众对医保基金监管工作的认识，共同维护医保基金的安全。

附表：2023年第一季度定点医疗机构病历审核违规情况表

义乌市医疗保障局

2023年8月21日

附表：

2023年第一季度定点医疗机构病历审核违规情况表