各定点医疗机构：

前期，我局组织开展2023年第二季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2023年8月，我局组织来自全市定点医疗机构各学科的22名临床医学专家，对浙大四院、市中心医院、市中医医院等35家定点医疗机构的住院病历开展交叉审核。本次病历审核随机抽取2023年第二季度住院病历1361份，重点审核入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，医疗服务收费是否规范，开展的康复项目是否符合病情需要等情况进行专项审核。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙 江省基本医疗保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等相关规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历471份，涉及违规费用561804.29元（各定点医院病历审核违规情况见附表），主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严病历共86份，其中復元私立医院、市中医医院、復元第一医院该现象相对突出。如復元私立医院收治的部分诊断“胃息肉”“脑血管病”病例；市中医医院收治的部分诊断“高血压”“腹痛”病例；復元第一医院收治的部分诊断“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”病例。专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。

（二）用药指征不合理

审核发现部分医院抗生素使用指征把握不严格，如復元第一医院、復元私立医院等医院开展Ⅰ类手术预防性使用抗生素；部分医院使用“奥美拉唑注射剂”等质子泵抑制剂类药品指征把握不严格，如佰仁老年康复医院等；部分医院使用“注射用矛头蝮蛇血凝酶”指征把握不严格，如復元私立医院。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验、检查指征把握不严格。如浙大四院、市中心医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展血清肌钙蛋白测定、B 型纳尿肽定量测定；浙大四院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展全腹CT增强扫描；復元私立医院、復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展各类磁共振和彩超等检查。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现后宅卫生服务中心部分病例收取“运动疗法”的同时重复收取“手功能训练”，部分病例超医保限定支付条件收取“肩周疾病推拿治疗”；廿三里卫生服务中心部分病例开展“超声药物透入治疗”指征把握不严格。

（五）物价收费不合理

审核发现部分医院存在重复收费的情况，如天祥医疗东方医院部分病例收取“光学相干断层成相”的同时重复收取“视网膜厚度检查”。部分医院存在手术收费不合理的情况，如市中心医院部分病例收取“经皮穿刺颈腰椎间盘切除术”的同时分解收取“椎管扩大成形术”。部分医院存在收费项目无记录无报告的情况，如华欣护理院部分病例病历无相关记录，收取“一般专项护理”“鼻导管吸氧”等费用。

三、审核处理及下步工作

（一）追回不合理费用，按规定处违约金。

我局已将病历审核情况反馈各相关医院确认审核意见。结合病历审核专家意见，我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用194311.65元；对入院指征把关不严的责令退回涉及的医保费用367492.64元，在此基础上按《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议书》的约定处2倍违约金共计734985.28元。

（二）提高政治站位，全面落实问题整改

各定点医药机构要提高政治站位，充分认识基金监管工作的重要性，坚持底线思维，履行医保管理职责。同时，要对照病历审核中指出的问题，逐条梳理采取切实有力措施，确保整改到位，规范合理使用医保基金。

（三）优化监管方式，推进医保协同监管

我局将持续推动医保基金监管平台建设，充分利用大数据的技术优势，为基金监管工作提供更全面风险预警,实现医保基金监管智能化、精准化。同时，加强医保、医疗、医药等相关部门的协同监管，推进医疗行业自律、发挥社会监督、强化基金监管，健全多方参与的共建、共治、共享医保治理体系。

附表：2023年第二季度定点医疗机构病历审核违规情况表

义乌市医疗保障局

2023年12月15日

附表：

2023年第二季度定点医疗机构病历审核违规情况表