各定点医疗机构：

前期，我局组织开展2022年第二、三季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2022年12月，我局组织来自全市定点医疗机构各学科的31名临床医学专家，对浙大四院、市中心医院、市中医医院等35家定点医疗机构的住院病历开展交叉审核。本次病历审核随机抽取2022年第二、三季度住院病历2034份，重点审核入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，开展的康复项目是否符合病情需要，开展儿童包茎手术治疗病人的手术收费是否合理等情况进行重点专项审核。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙 江省基本医疗保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等相关规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历561份，涉及违规费用768584.27元（各定点医院病历审核违规情况见附表），主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严病历共104份，其中復元私立医院、復元第一医院、市中医医院该现象相对突出。如復元私立医院收治的部分诊断“胃食管反流”“肠功能紊乱”病例；復元第一医院收治的部分诊断“肺炎”“2型糖尿病”病例；市中医医院收治的部分诊断“慢性浅表性胃炎”“慢性结肠炎”病例,专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。

（二）用药指征不合理

审核发现部分医院使用“奥美拉唑注射剂”“泮托拉唑注射剂”等质子泵抑制剂类药品指征把握不严格，如復元私立医院、市中医医院等；部分医院使用“注射用矛头蝮蛇血凝酶”指征把握不严格，如復元第一医院、復元私立医院等；部分医院使用“脂溶性维生素”“水溶性维生素”“复方氨基酸”等肠外营养制剂使用指征把握不严格，如復元第一医院、復元私立医院等。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验、检查指征把握不严格。如市中医医院、市中心医院、復元私立医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展胃肠镜检查；如復元私立医院、復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展磁共振、螺旋CT、B超等检查；浙大四院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展性激素检查。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现后宅街道社区卫生服务中心部分病例收取“神经肌肉电刺激治疗”的同时重复收取“经皮神经电刺激治疗”，部分病例病程记录描述病人意识不清，仍开展“肩周疾病推拿治疗”。

（五）物价收费不合理

审核中发现部分医院存在手术收费不合理的情况，如市妇幼保健院、市中医医院部分病例收取“阴茎延长术”与手术记录单上的手术过程描述不符；復元私立医院、復元第一医院部分病例无阴茎畸型描述收取“阴茎畸型整形术”；浙大四院部分病例收取“椎管扩大减压术”的同时分解收取“黄韧带增厚切除术”。审核中还发现普济骨伤科医院存在手术耗材收费不合理的情况，如“等离子刀头”超医保支付条件使用。

三、审核处理及下步工作

（一）追回不合理费用，按规定处违约金。我局已将病历审核情况反馈各相关医院确认审核意见。结合病历审核专家意见，我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用 329046.03元；对入院指征把关不严的责令退回涉及的医保费用439538.24元，在此基础上按《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议书》的约定处 2 倍违约金共计 879076.48元。

（二）深化数字化改革，加大基金监管力度。一是依托省“智慧平台”项目，充分发挥好智能监控子系统医疗费用审核功能的作用，各医疗机构应及时对照智能审核的规则督促相关临床科室和医务人员落实整改；二是持续推动人脸生物识别、大数据分析和视频监控三大系统全面落地应用、迭代升级，扩大应用范围和应用场景，为基金监管提供更全面风险预警，提升监管工作实效；三是持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固基金监管高压态势。

（三）加大宣传力度，构建共治新格局。我局将以医保基金监管集中宣传月为契机，筑牢安全防线，全方位、多角度、多层次地开展基金安全宣传活动，强化定点机构和参保人员法治意识，鼓励和支持社会各方面参与，积极营造全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围，坚决打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

附表：2022年第二、三季度定点医疗机构病历审核违规情况表

义乌市医疗保障局

2023年3月27日

附表：

2022年第二、三季度定点医疗机构病历审核违规情况表