各定点医疗机构：

根据上级部署，4月我市全面开展了2023年度医保基金监管集中宣传月活动。在打击欺诈骗保高压态势下，以案说法、形成震慑，先后有两名我市医保参保人员主动来我局，要求退回违规医保基金。现就有关案情通报如下：

一、参保人陈某辉外伤后违规使用医保基金案

2023年5月6日，我局接待了一名主动要求退回医保基金的参保人。经查，2020年8月19日，参保人陈某辉因公外出开会途中驾车意外受伤，在义乌市某三级医疗机构住院治疗，发生住院医疗费用151232.11元，医保基金报销133035.14元。本次意外伤害事故为工作期间造成，当事人已认定工伤，相关医疗费用不得纳入基本医疗保险报销。涉案医院在参保人意外伤害核查过程中流程不规范，工作人员责任心不强，外伤备案资料未按规定留存。5月9日，参保人陈某辉已全额退回涉案违规医保基金。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第四十一条之规定，责令陈某辉改正，退回损失的医保基金（已退回）。鉴于当事人主动承认错误、积极退回违规医保基金，按照新行政处罚法“首违不罚”的原则，不予立案处罚。涉案医疗机构因外伤病人医保管理不规范，根据《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议》处一倍违约金。

二、参保人严某水违规出借医保凭证结算案

2023年5月14日，我局又接待一名主动要求退回医保基金的参保人。经查，参保人严某水是我市一家私营企业主，2022年12月1日，其企业员工王某强在工作期间意外受伤，前往浦江县某私立骨科医院就医住院，严某水将本人医疗保障凭证交由王某强冒名使用，发生医疗费用20213.16元，医保基金报销14886.78元。4月我市开展医保基金监管集中宣传月活动，严某水看到打击欺诈骗保政策宣传资料后，产生畏罪心理，主动来我局承认出借医疗保障凭证冒名就医结算的事实。5月17日，严某水已全额退回涉案违规医保基金。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第四十一条之规定，责令严某水改正，退回损失的医保基金（已退回）。鉴于当事人主动承认错误、积极退回违规医保基金，按照新行政处罚法“首违不罚”的原则，不予立案处罚。我局将浦江私立骨科医院存在冒名就医住院的线索，通报浦江县医疗保障局，函请依法依规处理。

义乌市医疗保障局

2023年6月1日