各镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门：

《义乌市长期护理保险定点护理机构协议管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

义乌市人民政府　　　　

2023年8月15日　　　　

（此件公开发布）

义乌市长期护理保险

定点护理机构协议管理办法

为进一步规范定点护理机构管理，完善我市长期护理保险（以下简称长护险）政策，根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》（浙医保联发〔2022〕6号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、基本原则

根据护理机构区域设置，结合失能人员需求，建立定点护理机构准入和退出机制，体现长护险服务与管理的要求。

（一）自愿申请、综合评估。护理机构根据护理服务需要，结合自身服务能力，自愿提出申请，如实提供相关材料，注重规范管理及服务，配合做好评估及管理工作。

（二）布局合理、规模经营。定点护理机构应具备相应的基础设施和经营规模，配备必要的持证护理服务人员和管理人员，有规范的财务管理、信息管理和业务管理制度。

（三）规范服务、能进能退。定点护理机构应为失能人员提供规范的护理服务。长护险经办机构（以下简称经办机构）应建立“能进能退”的动态调整机制，对违反协议规定的定点护理机构，可按协议约定暂停履行协议，情节严重的可解除服务协议。

二、定点护理机构的基本要求

（一）遵守国家、省、市有关法律法规和规章政策规定，建立完善的内部管理制度，确保护理服务质量。规范经营，近一年内（不足一年的自开业以来）未因护理服务相关违法违规行为受到有关行政部门处罚。

（二）持有《营业执照》《事业单位法定代表人证书》《民办非企业单位登记证书》《医疗机构执业许可证》以及设置养老机构备案回执等符合资质条件的证明，符合区域健康产业和长护险定点护理机构发展规划。

（三）设置合理的长期护理服务区域，基本设施配备齐全。建立规范的财务管理、信息管理和业务管理等管理制度，开设符合财务制度规定的结算账户，具备相应条件的信息管理系统。

（四）专业护理服务人员不少于10人且持证率不低于60%，设置护理床位的应按不低于1∶3.5的比例配置护理服务人员。工作人员应依法参加社会保险，执业注册的医学专业技术人员原则上应于申请日期前在本单位连续参加社会保险一个月以上，异地参保或退休人员需提供相关依据。

（五）新增纳入基本医疗保险定点医疗机构协议管理的单位可依申请同步纳入长护险定点护理机构协议管理，开设的长护险专护病房应不少于20张床位。

三、定点护理机构的申请和确定

经办机构牵头成立评估工作小组，成员由民政局、财政局、卫健局、医保局、残联等单位和长护险经办机构工作人员组成。评估小组应遵循公开、公平、公正的原则，组织开展协议管理评估工作。

（一）评估内容

1.遵守国家和省市相关法律法规情况;

2.所在区域护理机构资源配置情况;

3.护理服务项目开展及服务质量管理情况;

4.护理人员配备和内设机构设置情况;

5.服务场所、设备配置和信息系统建设情况;

6.其他需要评估的内容。

（二）评估程序

1.提出申请。护理机构可向经办机构递交《义乌市长期护理保险定点护理机构申请书》，并提供相关材料：

（1）营利性机构提供《营业执照》副本，非营利性机构提供《事业单位法定代表人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本；医疗机构提供《医疗机构执业许可证》，养老机构提供设置养老机构备案回执；残疾人托养服务机构等其他具有提供长期护理服务能力的机构，需提供符合相应资质条件的材料。

（2）工作人员花名册，医护人员的执业证书、资格证书、职称证书原件，并注明社会保险缴纳情况。

（3）业务用房产权证、租赁合同原件。

2.受理初审。经办机构对照定点护理机构基本条件，对提供的材料进行初审，材料不齐全或不符合条件的及时告知，申请单位应在5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

3.现场勘验。评估小组对初审符合条件的护理机构进行现场勘验，核对申报资料，提出勘验意见。

4.综合评估。召开评估工作会议，形成拟纳入协议管理护理机构名单。

5.结果公示。经办机构将拟纳入协议管理护理机构名单在义乌市政府门户网站上进行公示，公示期为5天，并负责对公示期反映的问题进行核实反馈。

（三）签订协议

公示期满无异议后，经办机构与护理机构签订《义乌市长期护理保险定点护理机构服务协议书》，纳入定点管理，同时发放“义乌市长期护理保险协议管理定点护理机构”标牌，协议有效期一般为1年，协议到期后，按规定续签协议。签约前应确认以下事项：

1.护理机构应建立规范的长护险内部管理制度和财务制度，组织开展长护险政策培训，相关工作人员应熟悉相关政策。

2.护理机构应配备适应长护险结算、监管、服务等要求的信息系统，完成与长护险经办系统联调测试，并通过验收。

因护理机构原因在公示期结束后3个月内未能签订《义乌市长期护理保险定点护理机构服务协议》的，需重新申请协议管理定点护理机构评估。

四、定点护理机构的管理和服务

（一）定点护理机构应根据协议加强服务行为管理，并为护理服务从业人员购买相应的责任保险。

（二）定点护理机构必须严格执行长护险政策规定，不得将基金不予支付的费用纳入基金结算，也不得提高护理服务项目收费标准，加重失能人员负担。

（三）定点护理机构的单位名称、营业性质、经营地址、法定代表人、开放床位等发生变更的，应在批准变更的15个工作日内，携带有关资料向经办机构申请办理备案手续，经评估符合协议管理定点单位基本条件的继续履行协议管理，已不符合定点单位基本条件的则退出协议管理。逾期未办理申请备案手续的，经办机构可根据协议约定暂停协议管理。

（四）经办机构可采用委托第三方专项审计等方式对定点护理机构进行检查和监督，并根据考核办法进行年度考核，定点护理机构应积极配合，如实提供业务记录、财务凭证等相关材料。

五、违约责任

定点护理机构如有以下违约情况的，经办机构按照协议追究违约责任：

（一）定点护理机构发生的违规费用，经办机构将不予支付，违规行为造成长护险基金损失的，应予以追回，并可根据情节轻重对定点护理机构按照协议违约金条款处理。

（二）定点护理机构有下列行为之一被查实的，经办机构可暂停或单方解除服务协议：

1.允许或纵容参保人员冒名享受长护险待遇，伪造业务档案，弄虚作假，套（骗）取长护险基金造成严重后果的。

2.严重违规行为被行政部门处理的，如被吊销《医疗机构执业许可证》、撤销养老机构备案或没有通过相关行政部门年度校验或审核的；未按规定参加年度考核或年度考核不合格的。

3.故意破坏信息管理系统，造成系统瘫痪或数据丢失等严重后果的。

4.违反长护险规定，经责令拒不整改或整改仍不符合要求的。

5.其他严重违反社会保险法律法规和规章政策的行为。

（三）定点护理机构被暂停长护险护理服务资格或单方解除协议管理的，经办机构应向社会公告。因违规行为被单方解除服务协议的护理机构，经办机构3年内不再受理其长护险定点单位的申请。

六、附则

（一）本办法所称的定点护理机构，是指经综合评估与长护险经办机构签订《义乌市长期护理保险定点护理机构服务协议》，纳入经办机构协议管理，为符合待遇享受条件的失能人员提供护理服务的单位和机构。

（二）本办法自2023年8月15日起施行，原有规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。上级有新的规定，按新规定执行。