各定点医疗机构：

前期，我局组织开展2024年第一季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2024年7月，我局联合卫健部门组织全市定点医疗机构各学科的24名临床医学专家，对浙大四院、市中心医院、市中医医院等37家定点医疗机构的住院病历开展交叉审核。本次病历审核共抽取住院病历1515份，包括随机抽取37家定点医疗机构2024年第一季度住院病历1371份和如宾老年医院杭州地区异地人员2023年6月至2024年5月期间住院病历144份，重点审核入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，开展的康复项目是否符合病情需要等情况进行专项审核。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙江省基本医疗保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等相关规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历555份，涉及违规费用1003713.61元（各定点医院病历审核违规情况见附表），主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

审核专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严病历共151份，其中復元第一医院、復元私立医院该现象相对突出。如復元第一医院收治的部分诊断“缺血性脑血管病”“颈椎病”病例；復元私立医院收治的部分诊断“胃息肉”“结肠息肉”“混合痔”病例。

（二）临床诊疗用药不合理

审核发现如宾老年医院存在鼻导管吸氧不合理情形，如住院期间全程24小时鼻导管吸氧、无吸氧病情表现和记录而长期吸氧情形。审核还发现部分医院对药品使用指征把握不严格，如如宾老年医院使用盐酸倍他司汀注射液、烟酰胺注射液、注射用环磷腺苷葡胺、注射用艾司奥美拉唑钠等药品指征把握不严格；市中医医院普外科部分病例术后医嘱已改为软食但继续使用“复方氨基酸”“艾司奥美拉唑”。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验指征把握不严格。如浙大四院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展甲状腺功能常规检查；市中心医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展乙肝三系检查；市中医医院、復元私立医院、天祥医疗东方医院、復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展磁共振、螺旋CT、B超、胃肠镜等检查。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现部分医院对康复理疗项目医保限定支付范围掌握不到位，如后宅卫生服务中心部分病例无肩周炎诊断，开展“肩周疾病推拿治疗”；如宾老年医院部分病例无颈肩腰腿痛相关病情主诉和临床症状描述，开展“神经肌肉电刺激”“低频脉冲电治疗”“气压治疗”等。审核还发现部分医院康复理疗项目收费不合理，如宾王康复医院部分病历无治疗记录单收取各项康复理疗费用，“低频脉冲电治疗”未按实际治疗部位数量收费；廿三里卫生服务中心收取“超声药物透入治疗”的同时收取“中医定向透药疗法”。

（五）物价收费不合理

审核发现部分医院存在手术收费不合理的情况，如浙大四院部分病例行“半月板切除术”或“肩袖破裂修补术”的同时重复收取“关节滑膜切除术（大）”；市中医医院部分病例使用异体骨收取“骨移植术”；普济骨伤科医院部分病例行“桡骨头骨折切开复位内固定术”串换收取“桡、尺骨干骨折切开复位内固定术”。审核还发现部分医院耗材收费不合理的情况，如稠州医院、天祥医疗东方医院、华和骨科医院手术过程中临时使用克氏针固定违规收取“克氏针”费用；商城医院违规收取“产包”“检查垫”“麻醉穿刺包”“手术膜”等耗材费用。

三、审核处理及下步工作

（一）追回不合理费用，按规定处违约金

我局已将病历审核情况反馈各相关医院确认审核意见。结合病历审核专家意见，我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用440233.13元；对入院指征把关不严的责令退回涉及的医保费用567080.48元，在此基础上根据《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议书》的约定，按30%比例处违约金计170124.14元。

（二）落实整改举措，完善反馈机制

针对审核中发现的违规问题，各定点医疗机构应制定切实可行的整改方案，明确整改要求、期限和责任人，落实整改举措，及时完成整改。下步，我局将健全整改反馈机制，定期跟踪整改情况，对于整改不力或拒不整改的医疗机构，将依法依规采取进一步的监管措施，形成工作闭环。

（三）强化数据监管，加强部门协同

我局将进一步强化大数据监管手段在医保基金监管中的应用，利用技术手段对医保结算数据进行快速处理和分析，精准识别潜在的违规行为，提高监管效率。同时，加强与卫生健康等部门的数据共享，形成全方位、多层次的监管网络，确保医保基金安全。

附表：2024年第一季度定点医疗机构病历审核违规情况表

                                  义乌市医疗保障局

                                   2024年11月7日

附表：