义乌市2024年度出生缺陷补充保险项目

实施方案

根据《浙江省人民政府办公厅转发省医保局等部门关于浙江省出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障工作实施意见的通知》（浙政办发〔２０２３〕５号）、《金华市医疗保障局等 7 部门关于贯彻落实<浙江省出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障工作实施意见>的通知》（金医保发〔2023〕76 号）等文件要求，开展义乌市2024年度出生缺陷补充保险项目试点，为确保出生缺陷补充保险项目落实，特制定本实施方案。

一、总体要求

聚焦孕产妇及患有出生缺陷新生儿特殊群体，以创新型保险及金融服务为牵引，高质量实施出生缺陷补充保险项目，逐步形成长效、规范的出生缺陷补偿机制，进一步推动以预防为主，治疗和康复相结合的出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障体系完善，从而提升居民出生缺陷预防意识，降低严重致死致残出生缺陷发生率，提高居民健康水平和生活质量。

二、工作目标

（一）确保孕产妇应保尽保，待遇应享尽享。

加强政策引导，确保在义早孕建册孕产妇出生缺陷补充保险应保尽保，提升孕产妇孕期相关检查完成率，确保孕产妇出生缺陷补充保险待遇应享尽享。

（二）强化政策宣传，推动出生缺陷防控能力提升。

以出生缺陷补充保险项目为切口，同步开展出生缺陷防治宣传，提高育龄人群对出生缺陷补偿政策和待遇享受条件知晓率，扩大被保障孕产妇的覆盖面，进一步提升群众优生优育意识，营造出生缺陷防治的良好氛围，从而推动我市出生缺陷防控关口前移，助力实现出生缺陷的早筛查、早诊断、早干预。

（三）加强项目评估和总结，形成可推广的先进做法。

建立出生缺陷补充保险项目评估机制，加强项目绩效评估，动态了解出生缺陷补充保险试点工作成效。开展项目满意度调查，收集群众的意见建议，及时回应群众的合理诉求。加强工作总结，总结提炼典型经验，形成可推广的先进做法。

三、项目内容

按照普惠型商业保险形式，为2024年1月1日-2024年12月31日期间在义乌市早孕建册并按照优生优育要求完成常规产前检查、新生儿疾病筛查等项目的孕产妇及其分娩活产患儿投保出生缺陷补充保险。

（一）保险费：60元/人/孕次

（二）保险范围：符合保障条件的孕产妇如发生以下保险事故的，由保险机构承担如下保险责任【其中1、2两条需由浙江省范围内的二级（含）及以上医院经检查出具专业医学诊断】：

1.被保险人在产前检查过程中发现异常的，按照医学建议终止妊娠的，予以一次性保险理赔金：

（1）因产前检查结果医生建议并终止妊娠的，予以一次性保险理赔金1000元；

（2）因产前诊断结果医生建议并终止妊娠的，予以一次性保险理赔金1800元。

2.被保险人所娩的活产儿，在0-6天内经专业医学诊断存在以下24项出生缺陷类型的，予以一次性保险理赔金。（24项出生缺陷类型分别为：唐氏综合症10000元，苯丙酮酸尿症、室间隔缺损症、房室间隔缺损症、多指症、连指症、缺指症、先天性手(足)裂、先天性内翻手（足）、先天性肌性斜颈、兔唇、口盖裂、先天性食管闭锁、先天性肠闭锁、先天性胆道闭锁、先天性肛门闭锁、脑积水、脊髓脊膜膨出、尿道上裂、尿道下裂、先天性尿道闭锁、外耳道闭锁、房间隔缺损症、其他心脏畸形均赔付4000元。具体赔付以“浙有善育-缺陷直报系统”数据为准）

3.孕产妇身故保险金：保险期间内被保险人遭受意外伤害（指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害），并因该意外伤害导致其身故的，保险公司赔付身故保险金50000元。

（三）待遇享受条件：孕产妇及其分娩活产患儿需按照优生优育要求完成常规产前检查、新生儿疾病筛查等项目。孕产妇整个孕期至少需完成五次检查。孕13周前进行第1次产前检查、孕16～20周1次、孕21～24周1次、孕28～36周1次、孕37～40周1次。

（四）不予享受待遇情形：

1.在孕周内未按照要求完成规定次数产检。

2.缺陷类型不属于保障范围或不符合出生缺陷监测病例报告标准的。

3.未提供由浙江省范围内的二级（含）及以上医院经检查出具专业医学诊断。

四、工作安排

（一）项目启动（2024年1月）。完成与中标商保公司出生缺陷补充保险项目服务协议签订。

（二）方案确定（2024年2月-3月）。组织召开部门联席会议，明确保险投保、赔付等各项工作具体实施要求，讨论并印发《义乌市2024年度出生缺陷补充保险项目实施方案》。联合财政、卫健、慈善总会等部门召开出生缺陷补充保险项目启动会。

（三）开展实施（2024年3月-12月）。组织开展出生缺陷补充保险投保工作，督促保险公司在保障及服务过程中提供一站式全流程服务，包括出生缺陷保险项目咨询、集中投保、报案理赔等。同时优化理赔流程，缩短理赔金发放周期，提升待遇享受人群的满意度。

（四）项目优化（2024年3月-12月）。不断探索出生缺陷补充保险项目的可优化性，在项目运行过程中，及时汇总梳理存在问题，收集各建册、助产机构等对项目实施的意见建议，优化迭代实施方案。

（五）评估清算（2024年7月-2025年1月）。总结提炼先进做法和成熟经验，开展出生缺陷补充保险试点评估，分析补偿案件数据，为出生缺陷补充保险政策调整提供数据支持。出生缺陷补充保险运行1年后，根据实际投保人数，完成对出生缺陷补充保险项目的清算工作。

五、组织保障

（一）加强组织领导。成立出生缺陷补充保险项目领导小组，指导、督促和协调相关工作开展，确保项目标准、高效、规范化运行，群众保险待遇生效、补偿理赔金获取“双及时”。

（二）强化职责分工。医保局负责牵头落实出生缺陷补充保险各项具体工作，并做好与各部门之间的协调；财政局和慈善总会做好资金保障工作；卫健局负责在义早孕建册孕产妇名单的汇总和报送；商保公司做好保险保障工作，提供高效、便捷的保险服务，并履行好各项信息的保密义务。

（三）加强工作宣传。积极开展各类出生缺陷补充保险政策宣传活动，引导孕妇及早建册，积极、按时参加产前检查、新生儿疾病筛查，确保出生缺陷补充保险保障落实到位。

附件1：义乌市出生缺陷补充保险项目领导小组

附件2：义乌市出生缺陷补充保险项目经办流程

附件3：义乌市出生缺陷补充保险项目实施流程图

附件4：义乌市出生缺陷补充保险项目投保名单报送表模板

附件1：

义乌市出生缺陷补充保险项目领导小组

组  长：杨  斌

副组长：王  静、刘建英、傅晓平、杜承荣

组  员：骆云金、王无瑕、孙国清、陈  媛、王  英、万艳芸

领导小组下设办公室，由义乌市医疗保障局医保管理科负责具体工作，骆云金兼任办公室主任。

附件2：

义乌市出生缺陷补充保险项目经办流程

为明确各相关单位在出生缺陷补充保险项目实施过程中的各项工作，确保出生缺陷补充保险项目精准实施，推动出生缺陷补充保险政策落到实处，特制定出生缺陷补充保险经办流程。具体流程如下：

一、投保告知

义乌市各早孕建册机构要做好早孕建册孕产妇的人员信息登记，投保出生缺陷补充保险知情同意书签署，孕产妇建册相关信息准确填报等工作。

二、集中投保

卫健局于每月10日前将上一月度投保出生缺陷补充保险项目的孕产妇名单报送至医保局，商保公司安排承保专员与医保局对接，并于每月15日前完成相关投保资料的收集，同时在5个工作日内签发保单，根据保险协议的约定开始承担相应保险责任。若出现数据遗漏的情况，则将遗漏人员名单与次月的早孕建册的孕产妇名单一同报送并备注说明。

三、报案理赔

为更好地达到出生缺陷补充保险应赔尽赔的目标，商保公司需采用集中报案与独立报案相结合的形式，受理本项目的出险案件，并在理赔资料齐全后的10个工作日内完成保险理赔金给付。

（一）集中报案

妇保院提供出险案件相关理赔资料供商保公司进行理赔，应赔案件以“浙有善育-缺陷直报系统”中义乌审核通过的数据为准，报案流程由商保公司工作人员统一执行。资料不全的案件，商保公司应主动联系被保险人，告知相应情况，提醒被保险人补齐相关资料。

（二）独立报案

被保险人本人及家属可通过商保公司设置的24小时客服电话及项目服务热线等渠道进行主动报案，确认被保险人符合补偿条件且理赔资料齐全后，商保公司需在规定期限内完成保险理赔金给付。

四、宣传培训

（一）宣传：医保局牵头开展宣传工作，负责协调各建册机构及助产机构在生育健康服务各个环节开展出生缺陷补充保险政策宣传，告知咨询服务电话等有关介绍，方便群众咨询、提交理赔申请等事宜。宣传对象主要为育龄人群、有生育意愿的家庭等。商保公司负责完成出生缺陷补充保险相关宣传资料的设计与制作。

（二）培训：商保公司牵头开展培训工作，负责对开展妇幼健康服务的行政人员及医务人员进行出生缺陷补充保险投保、理赔流程等具体经办的培训。培训对象主要为开展妇幼健康服务的卫生行政人员及医务人员等。

附件3：

义乌市出生缺陷补充保险项目实施流程图