各定点医疗机构：

前期，我局组织开展2023年第三季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2023年12月，我局联合卫健部门邀请来自全市定点医疗机构各学科的23名临床医学专家，对浙大四院、市中心医院、市中医医院等35家定点医疗机构的住院病历开展交叉审核。本次病历审核随机抽取2023年第三季度住院病历1360份，重点审核入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，开展的康复项目是否符合病情需要等情况进行重点专项审核。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙 江省基本医疗保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等相关规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历608份，涉及违规费用1022802.46元（各定点医院病历审核违规情况见附表），主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严病历共181份，其中復元第一医院、復元私立医院该现象相对突出。如復元第一医院收治的部分诊断“胃息肉”“混合型颈椎病”“脑血管病”病例；復元私立医院收治的部分诊断“胃息肉”“脑血管病”病例。专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。

（二）临床用药不合理

审核发现北苑卫生服务中心“注射用艾普拉唑钠”使用指征把握不严格；佰仁老年康复医院“丹红注射液”、“烟酰胺注射液”使用指征把握不严格；新法风湿病医院“酮咯酸氨丁三醇注射液”使用指征把握不严格。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验指征把握不严格。如浙大四院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“尿微量蛋白7项”；市中医医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“淋巴细胞亚群绝对计数”；天祥医疗东方医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“抗核抗体系列测定”；中西医结合医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“血脂常规检查”、“超敏C反应蛋白全血快速定量测定”；华欣护理院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“B型纳尿肽定量测定”；浙大四院、市中医医院、復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“血栓弹力图试验”；復元私立医院、復元第一医院、天祥医疗东方医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展各类磁共振和彩超等检查。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现市精神卫生中心缺少工娱治疗记录单，部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“慢性小脑电刺激”；市妇幼保健院术后病人常规开展“激光照射治疗”。

（五）物价收费不合理

审核中发现部分医院存在手术收费不合理的情况。如浙大四院、市中心医院、天祥医疗东方医院部分病例行“半月板（切除）成形术”、“肩峰成形术”等手术的同时分解收取“关节滑膜切除术”；市妇幼保健院部分病例行“乳腺癌根治术”的同时分解收取“筋膜组织瓣形成术”。

三、审核处理及下步工作

（一）追回不合理费用，按规定处违约金

我局已将病历审核情况反馈各相关医院确认审核意见。结合病历审核专家意见，我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用333077.89元；对入院指征把关不严的责令退回涉及的医保费用689724.57元，在此基础上按《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议书》的约定按30%比例处违约金计206917.37元。

（二）梳理对照问题，抓好落实整改

各定点医疗机构要提高政治站位，认真剖析病历审核中存在的问题，制定针对性的整改措施，并明确整改时限和责任人，确保整改工作落到实处。我局将定期复查各定点医疗机构的整改情况，对于整改不力、问题反复的机构，将依法依规严肃处理，并通报相关情况。

（三）开展现场检查，强化医保基金监管

我局将同步推进定点医疗机构现场检查，针对重点监管领域，利用信息化技术手段开展大数据分析，精准发现疑点数据和违规线索，依法依规查处，持续保持对医保基金监管的高压态势。

附表：2023年第三季度定点医疗机构病历审核违规情况表

                                                                            义乌市医疗保障局

                                                                              2024年5月16日

附表：

   2023年第三季度定点医疗机构病历审核违规情况表