各定点医疗机构：

近期，我局组织开展2024年第四季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2025年2月底，我局联合卫健部门组织全市定点医疗机构各学科的22名临床医学专家，对浙大四院、市中心医院、市中医医院等36家定点医疗机构的住院病历开展交叉审核。本次病历审核共抽取住院病历1350份，对入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，开展的康复项目是否符合病情需要等情况进行专项重点审核。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙江省基本医疗保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等相关规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历340份，涉及违规费用651569.97元（各定点医院病历审核违规情况见附表），主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

审核专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严病历共112份，其中復元私立医院、天祥医疗东方医院、復元第一医院该现象相对突出。如復元私立医院收治的部分诊断“头晕和眩晕”“结肠息肉”病例；天祥医疗东方医院收治的部分诊断“后循环缺血”“胸闷”病例；復元第一医院收治的部分诊断“缺血性脑血管病”“2型糖尿病”病例。

（二）临床诊疗用药不合理

审核发现部分医院在药品适应证把握上存在不足。如復元第一医院白内障手术病人常规使用万古霉素缺乏充分指征；新法风湿病医院在使用克林霉素时指征不明；颐康天寿护理院在使用己酮可可碱时指征不明。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院在无相关病情主诉和临床症状体征描述的情况下，开展胃肠镜、磁共振、螺旋CT、彩超等大型仪器检查，如復元私立医院、復元第一医院、天祥医疗东方医院、市中医医院。此外，大陈镇中心卫生院开展远红外热断层检查、红外线乳腺检查时指征不明。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现如宾老年医院开展部分康复理疗项目时指征把握上存在不足，如慢性小脑电刺激术、低频脉冲电治疗等。此外精神卫生中心存在重复收费现象，如作业疗法和工娱治疗重复收取。

（五）物价收费不合理

审核发现部分医院医用骨存在过度使用的情况，如市中医医院、市中心医院等；审核中还发现市妇幼保健院收取“甲状腺癌根治术（单侧）”的同时常规收取“甲状旁腺移植术”不合理；审核中还发现市第二人民医院“子宫内膜息肉切除术”套高收取“经宫腔镜子宫内膜剥离术”。

三、审核处理及下步工作

（一）追回不合理费用，按规定处违约金

我局已将病历审核情况反馈各相关医院确认审核意见。结合病历审核专家意见，现责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用180708.06元；对入院指征把关不严的责令退回涉及的医保费用470861.91元，在此基础上根据《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议书》的约定，按30%比例处违约金计141258.57元。

（二）强化诊疗规范，完善内控制度

针对审核中发现的问题，各定点医疗机构应立即整改，加强对医务人员诊疗规范的管理，严格按照医保政策和临床诊疗规范开展诊疗服务。同时，要建立健全内部管理制度，加强对医用耗材、药品等采购和使用环节的管理，避免基金浪费和过度使用。

（三）协同部门力量，开展专项整治

我局将以中央纪委牵头的医保基金管理突出问题专项整治为契机，协同司法公安及财政、卫健、市场监管等7部门开展专项整治。紧盯定点医疗机构违规使用医保基金问题，特别是对入院指征把关不严，串换诊疗项目或药品耗材、重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗等问题开展专项整治。同时对医疗机构违规使用医保基金问题“监管到人”“处罚到人”，落实医保支付资格管理制度，对医务人员建立“一人一档”医保诚信档案，实行“驾照式记分”，提升监管震慑力。

附表：2024年第四季度定点医疗机构病历审核违规情况表

义乌市医疗保障局

2025年4月27日

附表：

    2024年第四季度定点医疗机构病历审核违规情况表