根据《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保险制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）精神，结合新老政策衔接及我市实际情况，现草拟了《义乌市人民政府关于义乌市基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》为广泛听取社会公众意见，进一步提高行政规范性文件质量，现将征求意见稿全文公布，征求社会各界意见。公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：
   1.登录义乌市人社局网站（http://www.yw.gov.cn/col/col1229134288/index.html），对征求意见稿（草案）提出意见。
   2.通过信函的方式将意见寄至：义乌市望道路300号行政服务中心医保处办公室，邮编：322000。
   3.通过电子邮件方式将意见发送至邮箱ywsylbzj@163.com
   意见反馈截止时间为2014年6月16日（行政规范性文件的时间不得少于7个工作日）。
                                   义乌市人社局                                        
                                   2014年6月5日

附件：

义乌市基本医疗保险实施办法

第一章  总  则

第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保险制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）、《浙江省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（浙政发〔2003〕24号）等精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条  基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为基础，以职工补充医疗保险、城乡居民大病医疗保险为补充。

第三条  基本医疗保险水平要与社会经济发展水平相适应。坚持公平与效率相结合、权力与义务相统一，调动参保积极性，保持待遇水平相对平衡，实现各项制度顺利衔接。

第四条  市人力社保局负责本办法的组织实施；市人力社保局下属的医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责承办基本医疗保险具体业务和基金的管理、支付。总工会、妇联、发改委、教育局、公安局、民政局、财政（地税）局、卫生局、计生委、审计局等部门，按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。

第二章  职工基本医疗保险

第五条  本市用人单位和职工、有雇工的个体工商户及其雇工，应当参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险。

第六条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。其中用人单位以全部在职职工上月工资总额为缴费基数，按7％比例缴纳；在职职工以本人上年度月平均工资核定缴费基数，按2％比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴；其他人员以不低于上年度省平均工资60%为缴费基数，按用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳。

第七条  职工基本医疗保险基金实行统筹和个人账户相结合。 职工缴费全部划入个人账户，单位缴费按下列规定划入个人账户，其余部分纳入统筹基金：

（一）在职人员缴费年限不满20年的，按本人缴费基数的1％划入，满20年但不满30年的，按本人缴费基数的1.5％划入，满30年及以上的，按本人缴费基数的2％划入。

（二）退休人员按本人退休费（统筹支付的养老金）的5％划入，每月不低于60元。退休人员在上述基础上每月再根据其工龄按每年1元的标准划入。

第八条  医保经办机构为每位参保人员建立医疗保险个人账户，用于支付门诊医疗费用及住院费用中属个人负担的部分，个人账户不足支付时，由本人现金支付。个人账户的本金和利息归参保人员所有，可按规定转移、清算和依法继承。

从职工基本医疗保险统筹基金和参保人员个人账户中每月各提取5元，建立普通门诊统筹基金。门诊统筹基金有结余的，划转住院统筹基金。

第九条  参加职工基本医疗保险人员，在连续缴费满6个月后享受医疗保险待遇。

第十条  参保人员退休时，其职工基本医疗保险缴费年限累计满25年的，可享受退休人员医疗保险待遇，不再缴纳职工基本医疗保险费。不足年限的，可由本人以上年度省平均工资80%为缴费基数、按5.5%比例一次性缴足所缺年限的职工基本医疗保险费后，享受退休人员的医疗保险待遇。

参保人员在我市职工基本医疗保险制度实施前，符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。

第十一条  门诊医疗待遇

（一）基本特殊病种（慢性病）门诊待遇：一个医疗年度内的起付标准为500元，起付标准以上符合特殊病种目录范围的医疗费用按住院标准支付。

（二）普通门诊待遇：一个医疗年度内，参保人员在本市定点医疗机构发生的符合规定的累计门诊医疗费用（不包括特殊病种门诊），100元（含）以下由本人自付，100元以上1100以下按镇街中心卫生院52%（其中一般诊疗费按70%比例支付）、其它定点医疗机构18%比例支付。中药饮片及针灸推拿项目按上述比例提高20%标准报销结算。

第十二条  住院医疗待遇

一个医疗年度内，参保人员符合规定的住院医疗费用应由个人先承担起付标准，镇街中心卫生院起付标准为500元，本地其他定点医疗机构为800元，本地三级甲等综合性医疗机构为1000元，市外医疗机构为1500元；两次以上（含两次）住院的起付标准，按所住医疗机构类别起付标准的50%计算。起付标准以上的医疗费用，按在职人员90％、退休人员95％比例支付，最高限额为23万元（含基本特殊病种门诊费用）。

第十三条  参加职工基本医疗保险的企业退休人员，可享受两年一次免费健康体检，经费由市财政承担。

第三章  城乡居民基本医疗保险

第十四条  本市户籍未享受职工基本医疗保险待遇的居民参加城乡居民基本医疗保险，应以家庭户为单位。与参加职工基本医疗保险三年以上人员共同在本市生活的非本市户籍配偶及子女，可参加城乡居民基本医疗保险。

第十五条  城乡居民基本医疗保险费采取个人缴费和财政补助相结合的办法筹集。

个人缴费设立两个标准，小额每人每年160元，大额每人每年800元，每个家庭户只能选择一个标准参保。

财政补助包括市财政补助和镇（街道）财政补助两部分。市财政补助每人每年400元（含健康体检费）；镇（街道）财政补助每人每年100元。

非本市户籍参保人员财政不予补助，由本人全额缴纳。

第十六条  下列人员个人缴费由市财政按小额标准补助：五保户、低保户、特困残疾人、“三老”人员（义乌解放前脱产参加我党工作一年以上的老党员、老游击队员、老交通员）、农村户籍独生子女及其父母、城镇户籍独生子女、上年度已参加被征地农村居民养老保险或土地承包经营权流转农民养老保险人员。

第十七条  下列人员个人缴费由市财政按大额标准补助：年满60周岁且无固定收入的县级（含）以上农村劳动模范和三八红旗手、按月发放生活费的退职民办教师、享受定期抚恤补助的烈属、牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡七至十级残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、“两参”退伍军人。

第十八条  在义高校大学生（全日制）应按小额标准参加城乡居民基本医疗保险，享受大额标准住院、特殊病种门诊待遇，不享受普通门诊统筹待遇。

第十九条  城乡居民基本医疗保险基金分为普通门诊统筹基金和住院统筹基金。普通门诊统筹基金按每人每年100元的标准建立。年度基金有结余的，门诊统筹基金划转住院统筹基金，住院统筹基金结转下年度使用。

第二十条  门诊医疗待遇

（一）基本特殊病种（慢性病）门诊待遇：一个医疗年度内的起付标准为500元，起付标准以上符合特殊病种目录范围的医疗费用按小额62%、大额75%比例支付。

（二）普通门诊待遇：大额参保人员参照职工基本医疗保险门诊待遇；小额参保人员累计门诊医疗费用在100元以上900以下参照职工基本医疗保险门诊比例支付。

第二十一条  住院医疗待遇

一个医疗年度内，参保人员符合规定的住院医疗费用应由个人先承担起付标准，起付标准参照职工基本医疗保险。起付标准以上的医疗费用，小额参保人员按镇街中心卫生院72%、其他定点医疗机构62%比例支付，最高限额为9万元（含基本特殊病种门诊费用）；大额参保人员按镇街中心卫生院85%、其他定点医疗机构75%比例支付，最高限额为18万元（含基本特殊病种门诊费用）。

符合条件的参保人员住院分娩每次可享受500元补助。

第二十二条  已参保的中小学生、儿童及60岁以上人员享受每年一次免费健康体检，其余参保人员每两年享受一次。

第四章  职工补充医疗保险

第二十三条  本市下列单位人员应当参加职工补充医疗保险：机关、事业单位正式工作人员（含退休人员，下同）；市属国有企业、集体企业经人力社保部门办理聘用手续的人员；自谋职业人员；已办理退休手续的原失业人员、个体参保人员；其他符合规定的参保人员。

第二十四条  基金筹集标准

（一）机关事业单位以参保人员上月工资（含退休费）总额为缴费基数，按6％的比例缴纳。已终止、注销事业单位的退休人员由市财政按退休费的6％列入预算。

（二）企业单位按全部在职职工上月工资总额的3％缴纳。我市职工基本医疗保险制度实施时未参保的企业退休人员，由医保经办机构在其个人账户中按本人退休费的3％提取。

（三）我市职工基本医疗保险制度实施时已参保的自谋职业人员和已参保的企业退休人员（含所有享受企业养老待遇人员），由市财政按缴费工资总额或退休费总额的3％列入预算。

第二十五条  基金支付范围

（一）划入个人账户。机关、事业单位在职人员按本人缴费基数的3％、综合财政预算单位（全额拨款单位）退休人员按退休费的5％、其他事业单位退休人员按退休费的3%划入。

（二）支付特殊病种（慢性病）门诊待遇。

1.补充特殊病种（慢性病）一个医疗年度内的起付标准为500元。起付标准以上符合特殊病种目录范围的医疗费用按职工基本医疗保险住院标准支付。

2.恶性肿瘤特殊病种人员在本地定点医疗机构门诊就医发生的起付标准以上目录外化疗药品和靶向治疗药品费用按50%比例支付。

（三）支付住院医疗费用中扣除职工基本医疗保险基金支付部分后剩余的个人自付部分。具体支付办法为：

1.职工基本医疗保险统筹支付超限额部分、特殊诊疗项目自付部分、报销比例自付部分、目录内药品自付部分（自付比例超过3%部分除外）按90％比例支付。

2.经备案的转外自付比例部分、目录外药品的费用（单味及复方均不予支付的中药饮片除外）、统筹不支付的限制类药品和医用材料费用、非进口医用材料超限额部分按50％比例支付。

第二十六条  特殊医疗困难补助

机关参保人员（含依法享受公务员医疗待遇的参保人员）在一个医疗年度内发生的医疗费用，按规定报销后，其住院和特殊病种门诊自付医疗费用超过本人年工资收入50％以上的，需由本人提出申请、单位签署意见，经医保经办机构审核、市人力社保局核准，报市政府批准后，超过部分按50－80％标准给予补助。

第五章  城乡居民大病医疗保险

第二十七条  参加我市城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险的参保人员（已享受职工补充医疗保险人员除外），可享受城乡居民大病医疗保险。  

第二十八条  市财政设立独立的城乡居民大病医疗保险基金专户，专款专用。每年从城乡居民基本医疗保险结余基金、职工基本医疗保险统筹结余基金中筹集大病医疗保险资金，结余不足或没有结余的，在当年征缴的城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险统筹基金中解决。筹资标准按当年城乡居民基本医疗保险征缴额（含财政补助）、参保职工基本医疗保险最低缴费额（统筹部分）的2-5%筹集，具体金额由市财政局会同市人力社保局按大病保障要求确定。

第二十九条  保障待遇

一个医疗年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按规定报销后的个人累计（含单次）负担的合规医疗费用超过城乡居民大病医疗保险起付标准部分，按下列规定支付：

（一）起付标准

当年医疗年度起付线以统筹地上年度城乡居民人均可支配收入结合省标准，按就低原则确定，以千元为单位，四舍五入。

（二）合规医疗费用范围、支付比例及最高支付限额

1.基本医疗保险统筹支付超限额部分、特殊诊疗项目自付部分、报销比例自付部分、目录内药品自付部分（自付比例超过3%部分除外）和住院起付标准费用，城乡居民医疗保险小额参保人员、大额参保人员和职工基本医疗保险参保人员分别按65%、70%、75%的比例支付。

2.住院期间发生的目录外药品费用、统筹不支付的限制类药品和医用材料费用、非进口医用材料超限额部分费用按50%的比例支付。恶性肿瘤特殊病种门诊费用的报销范围和比例参照职工补充医疗保险。

3.城乡居民基本医疗保险小额参保人员、大额参保人员和职工基本医疗保险参保人员支付最高限额分别为18万、32万、38万。

第三十条  城乡居民大病医疗保险采取向商业保险机构购买服务的方式，具体通过政府招标选定1家符合条件的商业保险机构承办。医保经办机构采取签订合同的形式管理。

第三十一条  重特大疾病医疗补助

患重特大疾病（病种范围按照浙民助〔2012〕163号文件执行）的生活困难参保人员，一个医疗年度内所发生的住院、特殊病种门诊合规费用经城乡居民大病医疗保险报销超过封顶线部分，经本人向医保经办机构申请后，按对应报销比例进行补助，最高限额为10万元。

第六章  医疗费用结算

第三十二条  社会保障卡是基本医疗保险的就医凭证，参保人员使用时，定点医疗机构和定点零售药店应予以校验。

第三十三条  参保人员经备案转院（限金华、杭州、上海三级定点医疗机构，异地联网结算定点医疗机构和其他协议化管理的医疗机构）发生的医疗费用，先个人自付10%，未经备案的先个人自付20%；经备案到上述以外的定点医疗机构先个人自付20%，未经备案的先个人自付30%后，再按本办法规定结算。非定点医疗机构住院费用不予报销。

第三十四条  基本医疗保险基金支付的医疗费用，应当符合《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定。乙类药品个人自付3%；乙类诊疗项目自付5%，特殊乙类诊疗项目自付10%，医用材料限额内的，进口自付20%，其他自付3%。

第三十五条  下列医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）其他违反基本医疗保险规定的。

第三十六条  医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿（省里出台先行支付细则后执行）。

第三十七条  基本医疗保险费用报销实行“一站式”即时结算和联网结算服务。

（一）本地联网结算发生的应由基本医疗保险基金支付的费用，由定点医疗机构、定点零售药店如实按标准记账，按月向医保经办机构申报结算；异地联网结算发生的应由基本医疗保险基金支付的费用，由医保经办机构与省医保中心结算。

（二）医保经办机构对未能联网结算的参保人员就医费用（普通门诊费用除外）提供“一站式”报销服务。

（三）应由参保人员个人支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店与参保人员直接结算。

第三十八条  医保经办机构根据确定的标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：

（一）门诊医疗费用支付实行按服务项目方式付费，逐步实行按人头付费为主的付费方式。

（二）住院医疗费用支付实行在总额控制下的以服务单元付费、病种付费为主，其他付费方式为辅，考核浮动补助为补充的综合性付费方式，逐步实行按病种付费为主的综合性付费方式。

第七章  制度衔接

第三十九条  城乡居民基本医疗保险参保人员符合职工基本医疗保险参保条件的，可参加职工基本医疗保险，其城乡居民基本医疗保险关系自享受职工基本医疗保险待遇之月起终止。

第四十条  本市户籍人员中断职工基本医疗保险后，可参加城乡居民基本医疗保险，两个月内参保的，从补缴的次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇；超过两个月参保或中断前有欠费的，设立三个月的等待期。

第四十一条  职工基本医疗保险参保人员退休时，未满医疗保险缴费年限的，其城乡居民基本医疗保险个人累计缴费额，可按转入时退休人员一次性缴足所缺年限缴费标准折算为医疗保险缴费年限（不足一月的，按一月计算）。　　

第八章  管理与监督

第四十二条  市财政局、人力社保局负责对基本医疗保险基金的管理和监督，市审计局依照国家有关规定对基本医疗保险基金进行审计监督。

基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡”的原则，纳入社会保障基金财政专户，分账（单独）核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，出现赤字时由市财政给予补贴。

基本医疗保险基金的银行计息按规定执行，并免征税费。

医保经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，并按规定向市人力社保局和财政局报送基本医疗保险基金财务报表。

第四十三条  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市人力社保局根据"统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争"的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。

第四十四条  医保经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构应健全分级转诊机制，医保经办机构应完善转外就医登记备案制度。

第四十五条  建立健全由政府有关部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表组成的医疗保障社会监督组织，加强对医疗保险管理、服务、运行的监督。

第四十六条  用人单位未按规定办理职工基本医疗保险登记、变更或未按规定申报职工工资收入，造成基本医疗保险基金流失的，按规定予以处理。

第四十七条  定点医疗机构与定点零售药店违反管理办法和医疗服务协议，造成基本医疗保险基金流失的，除追回流失的基金外，还需相应支付违约金（违约金纳入基本医疗保险基金），并依照相关规定予以处理。    

第四十八条  参保人员以欺诈、伪造证明材料等手段骗取基本医疗保险待遇的，按规定暂停其医保待遇；造成基本医疗保险基金流失的，除追回外并处五倍以下罚款。

第四十九条  医疗保险经办人员玩忽职守，以权谋私，造成基本医疗保险基金流失的，除追回流失的基金外，对责任人给予行政处分。

第五十条  违反本规定，造成基本医疗保险基金流失，并触犯刑律的，依法追究刑事责任。

第九章  附  则

第五十一条  本办法所称医疗年度是指每年7月1日至次年6月30日；退休人员是指机关、企事业单位等各类退休人员和按退休办法办理的退职人员；工龄是指符合工龄计算条件的职工基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限）。

第五十二条  本办法所称基本特殊病种（慢性病）是指：1.慢性肾功能衰竭的透析治疗；2.器官移植后的抗排异治疗；3.恶性肿瘤；4.系统性红斑狼疮；5.再生障碍性贫血；6.重性精神病；7.血友病。

第五十三条  本办法所称补充特殊病种（慢性病）是指：1.慢性肺源性心脏病；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压病伴心、脑、肾并发症之一者；4.糖尿病伴心、肾、眼、周围神经并发症之一者；5.慢性活动性乙型肝炎；6.类风湿性关节炎；7.脑血管意外（单纯腔隙性脑梗塞除外）；8.肝硬化失代偿期。

第五十四条  离休人员、建国前老工人、二等乙级以上革命伤残军人、离休干部无固定收入配偶（遗孀）、享受劳模待遇人员医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。

第五十五条  市人力社保局可根据经济社会发展水平和基本医疗保险基金的运行情况，会同市财政局提出筹资标准和支付待遇的调整意见，报市政府批准后执行。

第五十六条  本办法相应的配套政策，由市人力社保局或会同有关部门另行制定，具体应用问题由市人力社保局负责解释。

第五十七条  本办法自2014年7月1日起施行，之前我市医疗保险相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。