各定点医疗机构：

前期，我局组织开展2023年第四季度住院病历专家审核，现通报如下：

一、基本情况

2024年4月，我局联合卫健部门组织全市定点医疗机构各学科的23名临床医学专家，对浙大四院、市中心医院、市中医医院等36家定点医疗机构的住院病历开展交叉审核。本次病历审核随机抽取2023年第四季度住院病历1395份，重点审核入院指征把关是否严格，临床用药、诊疗是否合理，开展的康复项目是否符合病情需要等情况进行专项审核。

二、主要问题

各临床医学专家以相关学科临床诊疗规范为依据，结合《浙江省基本医疗保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和医疗服务价格政策等相关规定，对抽取病历进行审核，专家审核认定存在违规行为病历425份，涉及违规费用803736.66元（各定点医院病历审核违规情况见附表），主要违规情形分类如下：

（一）入院指征把关不严

审核专家认为结合病情记录应可在门诊治疗却收住入院，住院期间没有针对性的治疗，同时开展与主要症状无关的各类检验检查。经两轮临床医学专家审核，认定入院指征把关不严病历共148份，其中復元第一医院、復元私立医院该现象相对突出。如復元第一医院收治的部分诊断“脑血管病”“慢性支气管炎”“消化性溃疡”病例；復元私立医院收治的部分诊断“胃息肉”“脑血管病”“颈椎间盘突出”病例。

（二）临床用药不合理

审核发现赤岸镇中心卫生院“注射用奥美拉唑钠”、“甲钴胺制剂”使用指征把握不严格；中西医结合医院“丙戊酸钠缓释片(Ⅰ)”使用指征把握不严格；普济骨伤科医院“氨基葡萄糖片”过度使用。

（三）检验检查指征把关不严

审核发现部分医院对检验指征把握不严格。如浙大四院、市中医医院、復元第一医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“四肢血管彩色多普勒超声”、“血栓弹力图试验”；天祥医疗东方医院、爱尔眼科医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“心肌酶谱常规检查”；稠城社区卫生服务中心部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“血同型半胱氨酸测定”；后宅社区卫生服务中心部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“甲状腺功能常规检查”；復元私立医院、復元第一医院、天祥医疗东方医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展各类磁共振和彩超等检查。

（四）康复理疗服务不合理

审核发现市第二人民医院、北苑社区卫生服务中心、华欣护理院部分病例缺少治疗记录单；稠州医院、天祥医疗东方医院部分病例无相关病情主诉和临床症状描述，开展“妇科微波治疗”；天祥医疗东方医院无中医会诊记录开展“埋针治疗”。

（五）物价收费不合理

审核中发现部分医院存在手术收费不合理的情况。如浙大四院部分病例行“脊柱椎间融合器植入植骨融合术”分解收取“胸椎腰椎内固定术”+“椎体间植骨融合术”；市中心医院部分病例行“肩袖破裂修补术”的同时重复收取“关节滑膜切除术(大)”；市妇幼保健院部分病例行“卵巢囊肿（赘生物）剔除术（单侧）”的同时重复收取“脐整形术”；普济骨伤科医院部分病例行“桡骨头骨折切开复位内固定术”串换收取“桡、尺骨干骨折切开复位内固定术”。

三、审核处理及下步工作

（一）追回不合理费用，按规定处违约金

我局已将病历审核情况反馈各相关医院确认审核意见。结合病历审核专家意见，我局责令相关医疗机构退回用药诊疗不合理费用184904.53元；对入院指征把关不严的责令退回涉及的医保费用618832.13元，在此基础上根据《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议书》的约定，按30%比例处违约金计185649.64元。

（二）对照梳理问题，抓好落实整改

各定点医疗机构要高度重视病历审核中发现的问题，要求相关临床科室和医务人员及时落实整改，做到合理检查、合理用药、合理治疗。同时要加强医保政策学习和培训，规范医疗服务行为，优化医保服务举措。

（三）创新监管模式，加大监管力度

我局正推进医保网格化监管新模式，通过网格化细化了管理辖区和明确了监管对象，同时落实网格管理的责任主体和责任人，实现对医疗机构的全覆盖，及时发现处理违规行为。我局将同步加快医保大数据监管应用，扩大应用范围和应用场景，为基金监管提供更全面风险预警，提升监管工作实效。

附表：2023年第四季度定点医疗机构病历审核违规情况表

                                                                                                         义乌市医疗保障局

                                                                2024年7月24日

附表：

   2023年第四季度定点医疗机构病历审核违规情况表